Разрыв желудка причины

Причины и симптомы разрыва желудка



Редкими проблемами с желудком считаются его повреждения. Статистика показывает, что только 0,9—5,1% всех травм брюшины приходится на желудок. Но проблема часто сочетается с повреждением поджелудочной, селезенки, печени, толстокишечного отдела, 12-перстного отростка кишки.

Оглавление:

Основные локализации ранений — передняя часть органа, кардия, антрум, большая/малая кривизна. Возможные сквозные раны — редкость прободной деструкции объясняется защищенностью органа ребрами.

Причины возникновения разрыва желудка

Закрытое травмирование желудка предполагает такую форму деструкции, при которой в результате тупого удара не нарушилась цельность кожных покровов живота.

Повреждение желудка по типу закрытого травмирования возникает, когда:

  • производится сильный удар вверх живота твердым предметом;
  • органы придавливаются к позвоночнику большим травмирующим элементом;
  • происходит резкое, неожиданное смещение желудка с места его фиксации связочным аппаратом, что обычно происходит после приземления в результате случайного или намеренного падения с высоты.

Причины открытых ран:


  • проблемы, возникшие при оперативном вмешательстве по поводу других внутренних патологий;
  • авиакатастрофы, ДТП, когда живот разрезается травмирующими элементами.

Виды повреждений

Тяжесть и величина нанесенных желудку повреждений различается от случая к случаю, и зависит от направленности, силы воздействия травмирующим элементом, заполненности желудка (полный орган повреждается сильнее). В зависимости от характера травмы различают:

  • ушибы и гематомы, локализованные внутристеночно;
  • стеночные надрывы (чаще передней стенки);
  • полный разрыв органа;
  • размозжение (часто задней стороны);
  • полный отрыв органа от ЖКТ (наблюдается редко и вызывается падением с высоты и при заполненном желудке);
  • отрывы привратника, кардии или ДПК.

При полном и частичном разрыве желудка повреждаются серозный и/или мышечный пласт, а слизистая сохраняется. Частичные разрывы и межсерозные гематомы чаще провоцируют вторичный некроз (отмирание тканей) с развитием прободений и полной деструкции. Масштабные разрывы часто влекут за собой травмирование передней стороны по малой кривизне и привратниковой зоны, реже наблюдаются отрывы кардии и задней стороны. Сильные разрывы сопровождаются кровоточивостью и выпячиванием слизистой. В обоих случаях возможно обнаружение разрывов и гематом связочного аппарата. Ушиб желудка сопровождается подсерозным или подслизистым кровоизлиянием, разрывом слизистой.

Симптомы

Проявление проблемы зависит от вида деструкции желудка и времени, прошедшего с момента травмирования. Так как основной признак — шок, то клиника смазывается. Резкие приступы боли в животе, напряжение мышц («дискообразный живот») могут появиться уже значительно позже. При прослушивании и простукивании живота звук определяется как короткий и глухой за счет накопления свободной жидкости в брюшине. В зоне печени слышится громкий, но гулкий звук, который объясняется присутствием газов, проникших в брюшную полость из травмированного пищеварительного органа.

Характер развития состояния разнится в зависимости от периода течения:

  1. Шок. Наступает сразу после ушиба и различается по интенсивности, так как зависит от порога чувствительности отдельного организма.
  2. Мнимое благополучие. Этап характеризуется слабыми болями и дискомфортом в животе, возможно раздражение передней брюшной стенки. Симптомы имеют тенденцию к усилению после еды, возможно появление рвоты с кровью.
  3. Усиление симптоматики. Этап проявляется выраженными симптомами развития стеноза желудка с грубым рубцеванием и изъязвлением слизистой. Возможна перфорация в месте ушиба. Впоследствии наблюдается сращивание желудка с ближайшими органами после рассасывания серозных гематом.

Клиническая картина разрывов серозного слоя, гематом и надрыва связочного аппарата проявляется симптоматикой кровотечения. Ушибы с надрывами желудочных стенок сперва проявляются шоковым состоянием, а картина острого живота выявляется по мере развития воспаления. Когда стенки разрываются полностью, появляется интенсивный, кинжальный болевой синдром. Размозжение заднего пласта характеризуется жгучей болезненностью, резкими приступами дискомфорта в животе, отдающими в поясницу. При комбинировании с повреждениями других органов симптоматика травмы желудка отступает на задний план, что существенно осложняет диагностику проблемы.

Диагностические процедуры

В основной массе случаев травмы пищеварительного органа закрытого типа выявляются непосредственно во время проведения операции. Правильно поставить диагноз и определить степень тяжести полученного дефекта помогут:


  • лапароскопия;
  • лапароцентез;
  • модификация абдоминальной пункции с применением метода «шарящего» катетера для определения сгустков крови;
  • рентгеноскопия с контрастом, применяемая после прохождения острого периода и снятия болевых симптомов.

Как лечиться?

Так как ткани стенок желудка отличаются прочностью и крепостью, обычно применяют классический метод зашивания. Если обнаружена тенденция к некрозу (обычно при размозжении), подозрительные участки иссекают.

Лечение зависит от характера, вида повреждений и осложнений после травмирования. При разрывах, обрывах, размозжениях показана операция. Ушибы и надрывы лечатся консервативно с применением выжидательной техники. При этом обеспечиваются полный покой, голодание первые 2-е суток, строжайшая диета 1,5 недели, лед на живот и лечение антибиотиками. При развитии осложнений с признаками прободения, кровотечения в брюшину показана операция, которая может завершиться иссечением желудка.

Перед проведением оперативного вмешательства проводится подготовка больного. Назначаются сердечные медпрепараты, вливаются противошоковые растворы или свежая плазма, если диагностированы анемичные признаки или состояние тяжелого шока. Важно полностью опустошить желудок, но промывание запрещено ввиду высокого риска разрыва надорванной части, заражения промывочными жидкостями брюшины через имеющееся перфорированное отверстие.

По ходу операции тщательно осматривается весь желудок и ближайшие органы. Выявленные разрывы ушиваются двухрядным швом с освежением краев разорванных тканей. При масштабном размозжении производится резекция. Если сильно повреждена 12-перстная кишка, делается гастроэнтероанастомоз (операция по соединению желудка с тонкой кишкой), что ускоряет заживление ушитой раны и разглаживает рубцы.

Возможные прогнозы и последствия

Если форма стенок не нарушается, летальность не превышает 3%. Прободение повышает данный показатель до 40%, что обуславливается развитием воспаления в брюшине. Смертельным исходом заканчиваются 85% случаев полного отрыва органа. При повреждении желудочной стенки важна скорость оказания квалифицированной медицинской помощи. Чем больше оттягивается время, тем меньше шансов на благоприятный исход. Следовательно, выживаемость максимальна при оказании помощи в первые 2—3 часа. Наиболее тяжелые последствия при любой травме желудка развиваются у пациента спустя 6 часов с момента получения тупой травмы. По большей части летальность связана с неизолированностью ушиба желудка.



Масштабные повреждения органа всегда сочетаются с черепно-мозговыми, тазовыми травмами, ушибами позвоночника и грудины. Такая ситуация существенно утяжеляет симптоматику, ухудшает течение и прогноз. Самым благоприятным исходом характеризуются ушибы, гематомы, неполные разрывы желудочных стенок. В этом случае происходит быстрое восстановление трудоспособности, отсутствуют жалобы. Общая статистика по летальности при ушибах живота с учетом возможных повреждений — 41—46%.

Источник: http://tvoyzheludok.ru/problem/razryv-zheludka.html

Симптомы и причины разрыва слизистой желудка, диагностика и лечение

Разрыв слизистой желудка представляет собой патологическое состояние, которое в большинстве случаев требует незамедлительного вмешательства хирургов. Если травмированный своевременно не получит помощь, то для него все закончится плачевно.

Причины

Разрыв слизистой оболочки желудка чаще всего происходит по следующим причинам:

  1. В область живота, а точнее в его верхний отдел, был нанесен сильный удар.
  2. Повреждение слизистой желудка произошло во время операции.
  3. Пациент попал в аварию и получил травму живота.
  4. Произошло падение человека с приличной высоты.

Также разрыв слизистой могут спровоцировать следующие факторы:

  • многочисленные рвотные позывы;
  • сильный кашель, во время которого постоянно происходит напряжение желудка;
  • икота, которая не прекращается длительное время;
  • реанимационные мероприятия;
  • развитие грыжи диафрагмальной;
  • исследования, при которых задействуется эндоскоп и т. д.

Картина повреждений зависит от интенсивности оказанного патологического воздействия:


  • может появиться гематома, которая будет локализироваться внутри желудка, на его стенках;
  • может случиться размозжение задних стенок;
  • может случиться частичный либо полный разрыв;
  • может случиться отрыв (обычно это случается либо во время падения с приличной высоты, либо при дорожных происшествиях).

Симптоматика

Человек после травмы некоторое время находится в шоковом состоянии. В это время он не может дать объективную оценку своим ощущениям. В результате клиническая картина проявляется гораздо позже.

Пациенты должны обращать внимание на следующую симптоматику:

  • появляются резкие болевые ощущения;
  • сильно напрягаются мышцы брюшины;
  • из-за скопления крови в брюшной полости появляется глухой и короткий звук при постукивании;
  • область живота надувается и становится твердой как камень;
  • из-за кровопотери появляются перед глазами мушки;
  • человек может находиться в прострации;
  • кожные покровы приобретают бледно-сероватый оттенок;
  • нарушается координация движений, нижние конечности становятся ватными и подкашиваются.

Клиническая картина

После того как человек получил сильную травму, у него может наблюдаться симптоматика:

  1. Шок. Длительность такого патологического состояния зависит порога чувствительности присутствующего у травмированного, а также от тяжести полученного повреждения. На протяжении всего этого времени пациент не будет испытывать болевых ощущений.
  2. Мнимое благополучие. В это время у травмированного человека появляются в области брюшной полости несильные болевые ощущения. Из-за этого он испытывает незначительный дискомфорт. Если он решит потрапезничать или попить воды, то симптоматика разрыва слизистой приобретет ярко выраженный картина. После употребления пищи сразу начнется рвота, в примесях которой будут кровяные прожилки либо сгустки.
  3. Ярко выраженная клиническая картина. Хирурги по проявившейся симптоматике предполагают развитие стеноза, при котором на месте грубо зарубцованых тканей возникают язвенные очаги.

При массивном внутреннем кровотечении у человека будет наблюдаться симптоматика:

  1. Возникает рвота (присутствуют кровяные прожилки либо сгустки).
  2. Испражнения приобретают черный цвет.
  3. В области живота появляются невыносимые, разрывающие боли.
  4. Пациент становится вялым, постепенно теряет силы.
  5. Начинается кружиться голова.
  6. Может случиться потеря сознания.

Диагностические мероприятия

Согласно статистике, большинству пациентов, которые были доставлены в больничное учреждение с такой симптоматикой, проводят незамедлительное оперативное лечение. Как правило, во время операции и хирурги и выявляют разрыв слизистой, его место и размер.



В том случае, когда пациента доставили в больничное учреждение в удовлетворительном состоянии, то хирурги будут проводить следующие диагностические мероприятия:

  1. Назначаются анализы (крови, испражнений, мочи).
  2. Проводится рентгенография с контрастной жидкостью. Данная процедура назначается больным только после того, как было снято обострение и купирован болевой синдром.
  3. Проводится процедура под названием «лапароцентез».
  4. Выполняется эндоскопия, во время которой и хирурги проводят не только диагностику, но и лечебные манипуляции.
  5. Проводится лапароскопия. Данная хирургическая операция выполняется под общей анестезией. Больному делается несколько проколов в брюшной полости. Через эти отверстия хирург вводит специальный инструмент, на кончик которого зафиксирована микрокамера. Благодаря лапароскопии можно не только визуально, через монитор, оценить тяжесть поражения, но и провести необходимые хирургически манипуляции.
  6. Задействуется метод «щадящего катетера» и т. д.

Медикаментозная терапия

В таких ситуациях и хирурги применяют следующие тактики:

  1. Проводятся необходимые мероприятия, направленные на остановку кровотечения.
  2. Выполняются действия, направлены на восстановление нарушений гемодинамического плана.
  3. Проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пострадавшего.
  4. Выполняются действия, предупреждающие развитие серьезных осложнений.

В том случае, когда состояние пациента стабильное, и хирурги могут принять решении о проведении консервативной терапии:

  1. На живот прикладывается холод.
  2. Больной должен соблюдать постельный режим.
  3. В течение 2-х суток ему противопоказан прием пищи.
  4. После завершения лечебного голодания необходимо перейти на очень жесткую диету, которую следует соблюдать в течение полутора недель.
  5. Проводится медикаментозная терапия.

Такой категории больных прописываются следующие медикаменты:

  1. Лекарственные средства, входящие в категорию антацидов. Например, таблетки «Гавискона», «Де-Нола», «Вентер», «Алмагель».
  2. Блокираторы процесса выработки соляной кислоты. Например, таблетки «Эзомепразола», «Омепразола», «Пантопразола» и другие ингибиторы протонной помпы.
  3. Гемостатические препараты, например, таблетки «Дицинона», «Аминокапроновая кислота».
  4. Противорвотные медикаменты, например, таблетки «Церукала», «Метоклопрамида».
  5. Вводятся специальные растворы внутривенно, которые восполняют объем утраченной жидкости, например, «Лактасол», «Рингера», глюкоза 5,0%.
  6. При необходимости выполняется переливании крови.
  7. Для остановки кровотечения может применяться зонд «Блэкмора».

Оперативное вмешательство

Если и хирурги заметят признаки ухудшения состояния больного, то его начнут готовить к незамедлительному вмешательству.

Перед операцией проводится обязательная подготовка:

  • опустошается желудок;
  • вводятся внутривенно лекарственные средства, которые поддерживают работу сердца;
  • при сильнейшем механическом повреждении проводится антишоковая терапия;
  • если врачи подозревают сильное кровотечение, то пациенту внутривенно начинают вводить плазму.

Во время операции хирург ушивает места разрыва. При выявлении сильного размозжения органа, проводится резекция. Если врач заметит обрыв 12-ти перстной кишки, то он соединит с желудком этот орган.

Прогноз

Если пострадавший человек своевременно обратится за медицинской помощью (в течение 3-х часов после травмирования), то для него будет прогноз вполне благоприятным. При несильном повреждении разрывы на слизистой могут самостоятельно затянуться в течение 3-хсуток, при условии приема назначенных врачами медикаментов и выполнения их рекомендаций. Если больной обратится в больничное учреждение спустя 5-ть часов после происшествия (не позднее 65-ти часов), то у него уже могут начаться серьезные осложнения.

Согласно данным статистики, при полном отрыве желудка уровень смертности достигает 85%. Прободение стенок органа, приведшее к развитию перитонита, заканчивается летальным исходом в 40% случаев. Уровень смертности среди пациентов, у которых при травмах не произошло нарушения стенок органа, достигает 3%.

В том случае, когда к разрыву слизистой привела сильная рвота, то пациенту следует в дальнейшем соблюдать меры предосторожности:


  • не переедать;
  • прекратить либо свисти к минимуму употребление алкоголесодержащих напитков;
  • заниматься своевременным лечением заболеваний ЖКТ, у которых в числе симптомов числится рвота.

Источник: http://ogastrite.ru/zabolevaniya-zheludka/simptomy-i-prichiny-razryva-slizistoj-zheludka-diagnostika-i-lechenie/

Разрыв желудка: причины, симптомы, диагностика и лечение

В настоящее время существенно увеличилось количество людей, которым были диагностированы заболевания ЖКТ. Они обращаются в медицинские учреждения с различными проблемами, которые в большинстве случаев сопровождаются механическим повреждением каких либо органов. Если у человека произойдет разрыв желудка, то ему необходимо экстренно получить квалифицированную медицинскую помощь, так как для него может все закончиться плачевно.

Причины разрыва желудка

Очень часто люди обращаются в больницу после травм, которые стали причиной разрыва стенок желудка, но при этом при механическом воздействии на брюшную полости не была повреждена целостность кожного покрова.

Современная медицина проводит классификацию закрытых травм желудка следующим образом:

  • На фоне оказанного сильного физического воздействия на внутренние органы, они прижимаются элементом (травмирующим) к позвоночнику.
  • В верхний отдел живота был нанесен удар предметом (твердым и тупым).
  • Повреждение целостности стеной желудка произошло при выполнении хирургического вмешательства на рядом расположенных органах.
  • Произошло смещение желудка (стремительное и непредвиденное) из-за падения с большой высоты.
  • Повреждение органа произошло в результате дорожно-транспортного происшествия.

В зависимости от того, какой интенсивности было оказано воздействие на орган, будет различаться характер травмы.



Повреждения стенок желудка могут классифицироваться следующим образом:

  • происходит размозжение стенок с задней стороны органа;
  • появляется гематома вследствие ушиба, которая локализируется внутри стенок;
  • полный или частичный (в большинстве случаев страдает передняя стенка) разрыв органа;
  • произошел отрыв 12-ти перстной кишки, кардии привратника или желудка (может произойти при ДТП или при падении с большой высоты).

Когда произошла не очень серьезная травма брюшной полости, из-за которой случился частичный разрыв желудка, его слизистая сохраняется, так как повреждается либо мышечный, либо его серозный пласт. Стоит отметить, что при гематомах и небольших разрывов достаточно часто происходит вторичный некроз, опасность которого заключается в полной деструкции органа или развития в его стенках прободения.

При серьезных травмах, как правило, происходит сильный разрыв желудка, при этом наблюдается выпячивание его слизистой оболочки, а также развитие кровотечения.

Симптоматика

Каждый человек, который перенес сильную травму брюшной полости, в течение какого-то времени испытывает шок, поэтому не может объективно оценить свое состояние. Из-за того что изначально присутствует смазанная клиническая картина, первые признаки разрыва желудка могут проявиться гораздо позже.

Люди могут заподозрить патологию по следующей симптоматике, которая заявит о себе очень стремительно:
  • резкий болевой синдром;
  • сильное напряжение мышц;
  • накапливание свободной жидкости в брюшине (можно об этом узнать при простукивании и прослушивании живота, должен появиться короткий и глухой звук);
  • проникновение в брюшную полость газов.

После получения сильной травмы брюшной полости у человека может произойти разрыв желудка, при этом клиническая картина будет следующая:


  • Состояние шока. Сразу после получения травмы человек какое-то время испытывает шок. Продолжительность такого состояния напрямую зависит от порога чувствительности его организма, а также от характера травмирования. В это время человек не испытывает боли.
  • Наступает период мнимого благополучия. У пострадавшего появляется несильный болевой синдром в области брюшины, он испытывает незначительный дискомфорт. Симптоматика может стремительно усилиться после употребления пищи, при этом у людей в большинстве случаев практически сразу начинается рвота, в массах которой присутствует кровь.
  • У пострадавшего проявляется ярко выраженная симптоматика, которая позволяет предположить, что в желудке начал развиваться стеноз. При этом происходит грубое рубцевание тканей слизистой, может случиться ее изъязвление. Достаточно часто специалисты при проведении диагностических мероприятий выявляют в месте ушиба перфорацию. В дальнейшем, после того как полностью рассосутся гематомы (серозные) желудок может срастись с рядом расположенными органами.

Если человек получил травму желудка, при которой произошли надрывы его стенок, то у него будет наблюдаться следующая клиническая картина:

  • Шоковое состояние.
  • Симптомы острого живота (проявляются по мере развития воспалительного процесса).
  • Если стенки желудка были разорваны полностью, то у человека появится кинжальная боль самой высокой интенсивности.
  • Если произошло размозжение пласта желудка (заднего), то человек будет испытывать сильный дискомфорт в области органа, жгучий болевой синдром, который может иррадиировать в область поясницы.
  • Если произошел разрыв гематом и серозного слоя, либо надорвался связочный аппарат, то у людей будут наблюдаться проявления, имеющие симптоматику внутреннего кровотечения.
  • Если полученная травма затронула и соседние органы, то у человека симптомы надорванного или разорванного желудка могут отойти на второй план. Из-за этого у специалистов возникают проблемы в процессе проведения обследования и диагностики больных.

Диагностические мероприятия

В большинстве случаев людям, которые поступают в медицинские учреждения после полученных травм брюшной полости, проводят экстренные хирургические вмешательства. Именно во время операции специалисты выявляют место локализации разрыва, размер повреждения и т. д.

Если состояние пациента стабильное, то ему в условиях стационара могут провести комплекс инструментальных и аппаратных исследований:

  • различные анализы (крови, мочи, кала);
  • лапароскопия, во время которой в брюшную полость пациента вводится специальный инструмент с микрокамерой, благодаря которому специалисты оценивают характер и место локализации повреждений (сразу могут быть выполнены необходимые лечебные манипуляции);
  • применение методики «шарящего катетера», которая возможна при модификации пункции (абдоминальной);
  • проведение лапароцентеза;
  • рентгенография (перед процедурой больной должен выпить контрастное вещество), назначается после купирования болевого синдрома и завершения периода обострения.

Медикаментозная и хирургическая терапия

Если люди получили не слишком серьезные травмы, надрывы и ушибы брюшной полости, то им следует все равно обратиться в медицинские учреждения для консультации, диагностики и получения назначений. Как правило, в таких случаях специалисты принимают решение о выжидательной тактике.

Пациентам назначается консервативное лечение, такой категории больных даются следующие рекомендации:


  • прикладывание льда на живот;
  • соблюдение полного покоя;
  • лечебное голодание в течение 2-х дней;
  • после голода необходимо перейти на строжайшую диету (так питаться придется на протяжении 1,5 недель);
  • прохождение курса лечения антибиотиками.

Если в процессе наблюдения за пациентом специалисты выявят у него ухудшение самочувствия и появления признаков внутреннего кровотечения, то ему будет в экстренном порядке проведена операция. Во время хирургического вмешательства может быть выполнено иссечение органа (при некрозах) или применяться техника зашивания (классическая).

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед тем, как пациенту будет проведена операция, специалисты должны его к ней подготовить.

В обязательном порядке проводится комплекс мероприятий:

  • больному назначаются медицинские препараты, действие которых направлено на поддержание работы сердца;
  • при сильных травмах пациентам внутривенно вводятся противошоковые препараты;
  • при признаках кровотечения капельным методом вводится плазма;
  • полностью опустошается желудок (запрещается делать его промывание, так как можно еще больше повредить его надорванную часть).

В процессе проведения оперативного вмешательства специалистам удается осмотреть не только желудок, но и рядом расположенные органы. При выявлении разрывов хирург ушивает их после освежения краев разорванных тканей. Для этого он применяет методику двухрядного шва. Если в процессе операции специалисты выявят масштабное размозжение, то пациенту проводится резекция желудка.

Очень часто при сильных травмах повреждается 12-ти перстная кишка. Хирурги в этом случае проводят гастроэнтероанастомоз, который представляет собой хирургический метод по соединению кишки (тонкой) с желудком. Благодаря такому методу у пациента очень быстро заживает ушитая рана, а со временем естественным образом разглаживаются рубцы.



Возможные последствия и прогнозы

Согласно статистике, которая всегда ведется медицинскими учреждениями из разных стран мира, из поступающих в стационар пациентов, получивших травмы брюшной полости, существует следующий процент смертности:

  • форма стенок слизистой желудка не была нарушена – 3%;
  • на фоне травмы произошло прободение стенок желудка, из-за чего его содержимое попало в брюшную полость и вызвало острый перитонит – 40%;
  • если произойдет полный отрыв желудка, то статистический показатель поднимется до 85%.

Люди должны понимать, что сразу после получения травмы любой степени сложности необходимо получить квалифицированную медицинскую помощь, особенно если это разрыв, отрыв или прободение.

Чем больше они потеряют времени, тем ниже у них становятся шансы не то, что на выздоровление, а и на жизнь. Если они обратятся в медицинское учреждение не позднее 3-х часов после травмирования, то у них будут довольно высокие шансы на жизнь. В том случае если время будет упущено, уже через 5-65 часов у людей начнут проявляться тяжелые последствия полученных травм (тупых).

Если не будет изолирован ушиб желудка, то для пациента все закончится летальным исходом.

Источник: http://ogastrite.ru/zabolevaniya-zheludka/razryv-zheludka-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie/



Причины и симптомы разрыва желудка

— такое повреждение органа, при котором нарушается целостность всех его слоев и полость желудка сообщается с брюшной полостью. При неполных разрывах (надрывах) имеются повреждения лишь отдельных оболочек органа. Во многих случаях полные разрывы сочетаются с изолированными разрывами отдельных слоев стенок желудка.

Различают спонтанные и травматические разрывы. Спонтанные разрывы чаще всего бывают по малой кривизне, на передней и задней стенках, при травматических — часто на передней и задней стенках. Реже всего бывают отрывы кардии и разрывы задней стенки желудка и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В основе спонтанных разрывов лежит слабость мышечной стенки желудка. Спонтанные разрывы обычно наблюдаются у больных с хроническим расширением желудка в результате пилоростеноза (врожденного, язвенного или опухолевого происхождения), с относительной или абсолютной атонией мышечного слоя в результате повторного перерастяжения пищей или жидкостью на фоне хронического гастрита, у больных диабетом, с психическими расстройствами, неврастенией, гастроптозом.

В основе травматических разрывов чаще всего лежит гидродинамический эффект. Величина разрыва при этом зависит от силы удара и степени наполнения желудка. При пустом желудке разрывы его возможны только при очень тяжелой травме. Повреждения желудка возможны также при падении человека с высоты. В момент приземления в результате противоудара желудок либо разрывается, либо отрывается от связок. Чаще всего происходит отрыв кардии, привратника и двенадцатиперстной кишки от желудка.

Клиника. При разрывах желудка клиническая картина не всегда характерна, в связи с чем распознавание как спонтанных, так и травматических разрывов представляет значительные трудности. В этих случаях нередко ставят диагноз прободной язвы, кишечной непроходимости, перитонита, пищевого отравления.

Ведущим клиническим симптомом при разрывах желудка является боль, напоминающая боль при перфоративной язве. Резчайшая боль локализуется в подложечной области, быстро распространяется по всему животу, при разрыве задней стенки желудка отдает в спину. Как правило, боль возникает вскоре после обильной еды (почти в половине случаев после ужина.) При обильной пище, сопровождающейся брожением, разрыв может наступить спустя несколько часов.



Ранняя кровавая рвота является вторым важнейшим симптомом разрыва желудка. При нарушениях целости больших кровеносных сосудов симптомы внутреннего кровотечения преобладают над симптомами перфорации. Течение заболевания тяжелое, состояние больных быстро ухудшается, вскоре после разрыва желудка развивается перитонит, нарастает интоксикация. Разрывы желудка сопровождаются коллапсом или шоком.

Быстрое развитие перитонита затрудняет диагностику. Живот с первых часов заболевания резко вздут, при перкуссии отсутствует печеночная тупость. При травматических разрывах желудка в отличие от спонтанных живот в первые часы заболевания доскообразной плотности, печеночная тупость либо не исчезает, либо бывает сглажена. Важное значение для своевременной диагностики заболевания имеет анамнез: прием большого количества пищи, наличие хронических заболеваний желудка.

Чрезвычайно важный симптом — наличие газа в брюшной полости.

Прогноз. Зависит от сроков хирургического вмешательства.

Только раннее хирургическое лечение спасает больному жизнь. Летальность при разрывах желудка высокая.



Повреждение слизистых покровов желудка на его выходе или в верхней части органа называется язвенной болезнью.

Без адекватного своевременного лечения положение усугубляется. Дефект, распространяясь во все слои органа, провоцирует разрыв язвы желудка,

который считается тяжелейшим осложнением гастроэнтерологического заболевания, способным закончится для больного летальным исходом.

Если язва желудка лопнула, сможет помочь только экстренная операция. При отказе от оперативного лечения больной обречен. Консервативное лечение в этом случае неэффективно.

Что происходит, если язва желудка лопнула, первые симптомы?

Прободение дефекта (разрыв желудочной стенки) приводит к тому, что содержимое пищеварительного органа, в том числе желудочные соки, изливаются в брюшину (типичное осложнение ) или в большой/малый сальник, сумку сальника, межспаечную полость, клетчатку (забрюшинную) – атипичный разрыв язвы.

После того как лопнула язва, в брюшной полости или в ЖКТ открывается внутреннее кровотечение.



Физические, химические и бактериальные раздражители, содержащиеся в пище, вызывают сильнейший воспалительный процесс (перитонит), развивающийся поэтапно:

1 фаза перитонита химического (первичный шок)

  • Может развиваться в течение шести часов. Продолжительность процесса зависит от диаметра разорвавшейся язвы и количества пищевых масс, заполняющих орган;
  • О том, что лопнула язва, сообщит нестерпимая «кинжальная боль» в области пупка и эпигастрии. Если произошла перфорация передней стенки органа, болевые ощущения будут ощущаться в животе слева, отдавая в плечо левой руки;
  • Положение на правом боку с поджатыми коленями ненадолго облегчает боль;
  • Побледневшая кожа становится липкой от холодного пота;
  • Дыхание поверхностное, грудное, больной из-за напряженных брюшных мышц не может глубоко вздохнуть;
  • Показатели АД понижены, пульс в норме, черты лица заостряются, глаза кажутся впалыми;

2 фаза перитонита бактериального (обсеменение патогенными микроорганизмами) иногда называется периодом системной воспалительной реакции и мнимого улучшения. Стадия характеризуется снижением остроты симптомов. Нередко больные, находясь в некритичном состоянии эйфории, отказываются верить в то, что язва желудка лопнула.

Патогенный процесс проявляется:

  • Учащенным пульсом, повышением температуры и снижением АД;
  • Исчезает кишечная перистальтика, происходит токсический парез (паралич);
  • Язык больного сухой, с серым налетом, распространяющимся по бокам и наверху языка.
  • Брюшные мышцы расслабляются и принимают участие в процессе дыхания;
  • Если разрыв язвы желудка прикрылся сальниковой прядью, то боль исчезает даже при пальпации;

Именно на этих двух этапах оперативная врачебная помощь при лопнувшей язве желудка будет эффективной. Иначе осложнение примет тяжелейшую форму развития, угрожающую жизни больного.



3 стадия — абдоминальный сепсис, разлитый гнойный перитонит.

По истечению двенадцати часов после разрыва состояние больного стремительно ухудшается:

  • Открывается постоянная рвота, приводящая к обезвоживанию организма;
  • Наблюдаются резкие скачки температуры от 40°С до нормальных показателей 36.6°С;
  • Пульс частый (120 ударов в 1 мин.), давление падает ниже 100 мм ртутного столба;
  • Больной безучастный, вялый, не реагирующий на внешние раздражители;
  • Живот увеличивается в объеме из-за скопления жидкости и газа;
  • Отсутствует выделение мочи;

Хирургическая помощь на данном этапе редко дает положительный результат.

От чего лопнула язва — самые распостраненные причины

  • Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение;
  • Осенне-весенний период;
  • Психотравмирующая стрессовая ситуация;
  • Обострение болезни с воспалительным процессом;
  • Переполнение желудка пищей;
  • Повышенная кислотность;
  • Погрешность в лечебном питании, употребление алкоголя и острых специй, горячей и холодной пищи, курение;
  • Большая или внезапная физическая нагрузка.

Интересные материалы по этой теме!

Обычно врач назначает данные таблетки в том случае, если обострилась хроническая язва.

Обострённый гастрит, вне зависимости от его формы, имеет, как правило, общие симптомы. К основным, можно отнести, острые боли с области сплетения рёберных дуг (подложечная область), либо.



Биогенный препарат Солкосерил при язве желудка имеет доказанную клиническую ценность в лечении.

Комментарии читателей статьи «Язва лопнула»

Оставить отзыв или комментарий

ПАНКРЕАТИТ
ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА
У КОГО БЫВАЕТ?
ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВЫ ПИТАНИЯ

ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ОПУБЛИКОВАННАЯ НА САЙТЕ, НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ К ПРИМЕНЕНИЮ. ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Источник: http://life4well.ru/vospalenie-zhelez/zheludok-i-kishechnik/92026-prichiny-i-simptomy-razryva-zheludka

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.



Разрыв пищевода

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрастелет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.



В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/esophageal-rupture

РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА

— такое повреждение органа, при котором нарушается целостность всех его слоев и полость желудка сообщается с брюшной полостью. При неполных разрывах (надрывах) имеются повреждения лишь отдельных оболочек органа. Во многих случаях полные разрывы сочетаются с изолированными разрывами отдельных слоев стенок желудка.

Различают спонтанные и травматические разрывы. Спонтанные разрывы чаще всего бывают по малой кривизне, на передней и задней стенках, при травматических — часто на передней и задней стенках. Реже всего бывают отрывы кардии и разрывы задней стенки желудка и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В основе спонтанных разрывов лежит слабость мышечной стенки желудка. Спонтанные разрывы обычно наблюдаются у больных с хроническим расширением желудка в результате пилоростеноза (врожденного, язвенного или опухолевого происхождения), с относительной или абсолютной атонией мышечного слоя в результате повторного перерастяжения пищей или жидкостью на фоне хронического гастрита, у больных диабетом, с психическими расстройствами, неврастенией, гастроптозом.

В основе травматических разрывов чаще всего лежит гидродинамический эффект. Величина разрыва при этом зависит от силы удара и степени наполнения желудка. При пустом желудке разрывы его возможны только при очень тяжелой травме. Повреждения желудка возможны также при падении человека с высоты. В момент приземления в результате противоудара желудок либо разрывается, либо отрывается от связок. Чаще всего происходит отрыв кардии, привратника и двенадцатиперстной кишки от желудка.

Клиника. При разрывах желудка клиническая картина не всегда характерна, в связи с чем распознавание как спонтанных, так и травматических разрывов представляет значительные трудности. В этих случаях нередко ставят диагноз прободной язвы, кишечной непроходимости, перитонита, пищевого отравления.

Ведущим клиническим симптомом при разрывах желудка является боль, напоминающая боль при перфоративной язве. Резчайшая боль локализуется в подложечной области, быстро распространяется по всему животу, при разрыве задней стенки желудка отдает в спину. Как правило, боль возникает вскоре после обильной еды (почти в половине случаев после ужина.) При обильной пище, сопровождающейся брожением, разрыв может наступить спустя несколько часов.

Ранняя кровавая рвота является вторым важнейшим симптомом разрыва желудка. При нарушениях целости больших кровеносных сосудов симптомы внутреннего кровотечения преобладают над симптомами перфорации. Течение заболевания тяжелое, состояние больных быстро ухудшается, вскоре после разрыва желудка развивается перитонит, нарастает интоксикация. Разрывы желудка сопровождаются коллапсом или шоком.

Быстрое развитие перитонита затрудняет диагностику. Живот с первых часов заболевания резко вздут, при перкуссии отсутствует печеночная тупость. При травматических разрывах желудка в отличие от спонтанных живот в первые часы заболевания доскообразной плотности, печеночная тупость либо не исчезает, либо бывает сглажена. Важное значение для своевременной диагностики заболевания имеет анамнез: прием большого количества пищи, наличие хронических заболеваний желудка.

Чрезвычайно важный симптом — наличие газа в брюшной полости.

Прогноз. Зависит от сроков хирургического вмешательства.

Только раннее хирургическое лечение спасает больному жизнь. Летальность при разрывах желудка высокая.

Источник: http://sisibol.ru/gastro/167.shtml

Синдром Маллори-Вейсса

По статистике примерно до 15% всех кровотечений из пищеварительного тракта приходятся на синдром Маллори-Вейсса. Он был описан в 1932 году патологоанатомом Кеннет Маллори и врачом Сома Вэйссом из Бостона, в честь которых синдром и получил название. Представляет собой разрыв (трещину) в области желудочно — пищеводного перехода, нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, возникающий при позывах на рвоту или при повторной рвоте. Изолированная пищеводная локализация разрыва составляет 8%, в кардиальном отделе желудка — 44%, и почти в 50% трещина слизистой находится в пищеводно-желудочном переходе.

Страдают чаще мужчины в возрасте 30 – 65 лет, склонные к злоупотреблению алкоголем. У детей встречается редко.

Факторы, приводящие к разрыву слизистой

Причины, приводящие к повышению давления в просвете пищеварительного тракта и, в дальнейшем, к возникновению трещины, следующие:

  • многократная рвота и позывы на рвоту;
  • непрекращающаяся длительная икота;
  • приступообразный сильный кашель;
  • тупые травмы верхней части живота;
  • мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации;
  • диафрагмальная грыжа (обнаруживается более, чем у 50% больных);
  • медицинские манипуляции (эндоскопия).

В некоторых случаях причину установить не удается.

Наиболее частые причины разрыва слизистой желудка

Механизм возникновения синдрома Маллори-Вейсса зависит от тех факторов, которые приводят к трещине в слизистой и дальнейшему кровотечению из нее.

  • Рвота — первая и самая частая причина образования трещины в слизистой желудка. Она возникает при наличии у пациента: алкоголизма, беременности, булимии (резкие приступы голода, при которых съедается одномоментно большое количество еды, и искусственно вызывается рвота). При рвоте резко повышается давление в кардиальной части желудка, происходит растяжение его стенки и разрыв слизистой.
  • Вторая по частоте причина разрыва слизистой — наличие диафрагмальной грыжи: во время проведения эндоскопии при сильных позывах на рвоту слизистая желудка пролабирует в пищевод и ущемляется в кардиальном жоме. В этот момент может образоваться трещина в желудке.
  • Ятрогенное повреждение (вызванное при проведении эндоскопии), напротив, встречается исключительно редко, но такие случаи описаны в литературе.

Клиническая картина и осложнения при массивном кровотечении

Клинически синдром проявляется наличием свежей крови в рвотных массах, которая наблюдается у 30 – 50% пациентов.

Реже бывает мелена (черный стул как результат кровотечения), боли в животе, слабость, вялость, головокружения, потери сознания.

Синдром Мэллори-Вейсса опасен своими тяжелыми осложнениями, к которым относятся:

  • гиповолемический шок;
  • снижение кровоснабжения миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда;
  • перфорация слизистой в месте разрыва;
  • ишемия и инфаркт тканей, возникающие после проведения с лечебной целью эндоваскулярной эмболизации поврежденных при разрыве слизистой сосудов.

Как ставится диагноз

Заподозрить трещину пищеварительного тракта можно с учетом следующих диагностических критериев:

  • Клинические проявления — наличие алой крови в рвотных массах в основном у пациентов в состоянии алкогольного опьянения. При массивных кровотечениях наблюдается признаки геморрагического шока: резкая бледность, тахикардия, обильное потоотделение, низкое артериальное давление, ортостатический коллапс (потеря сознания при перемене положения тела).
  • Данные основного диагностического, одновременно и лечебного метода — эндоскопического.
  • Общеклинический анализ крови — дает возможность оценить наличие анемии и ее тяжесть.

Все диагностические методики необходимы для установления:

  • степени тяжести кровотечения;
  • локализации разрыва слизистой;
  • раннего выявления осложнений.

Методы лечения

Лечение при трещине слизистой желудка включает несколько этапов:

  • меры по ликвидации кровотечения;
  • восстановление гемодинамических нарушений;
  • нормализация состояния пациента;
  • мероприятия по предупреждению развития осложнений.

Если состояние не является крайне тяжелым, применяется консервативная терапия (составляет в настоящее время 90% среди всех методов; летальность при таком лечении — 3%):

  • инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления утраченной жидкости (5% глюкоза, раствор Рингера, Лактасол), иногда — переливание препаратов крови;
  • гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, Дицинон);
  • при необходимости — зонд Блэкмора, который путем механического сдавливания останавливает кровотечение;
  • препараты, блокирующих образование соляной кислоты, в нетяжелых случаях возможен прием лекарств внутрь (используются ИПП — ингибиторы протонной помпы: Пантопразол, Омепразол, Эзомепразол);
  • противорвотные средства (метоклопрамид /Церукал/ 10 мг в таблетированной форме или инъекционно 3 р/день );
  • антациды, препараты висмута и обволакивающие средства (Вентер, Де-нол, Альмагель, Гавискон и др.).

Если медикаментозное лечение неэффективно, переходят к эндоскопическим методам или проводится экстренная операция по ушиванию дефекта.

Какой прогноз и можно ли избежать кровотечения

Прогноз, как правило, благоприятный. В основном кровотечение прекращается самостоятельно, и заживление дефекта слизистой происходит в течение 2 – 3 суток (столько времени, в среднем, больной проводит в стационаре).

Причиной возникновения разрыва слизистой является рвота, поэтому профилактические мероприятия направлены на ее предупреждение. Для этого необходимо:

  • свести к минимуму употребление алкоголя;
  • не допускать переедания;
  • своевременно лечить болезни пищеварительного тракта; сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Если соблюдать эти простые правила, удастся избежать проблем со здоровьем. Всегда нужно помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Источник: http://gastrolekar.ru/pishhevod/sindrom-mallori-vejssa.html

Опубликовано admin