Послеоперационные осложнения острого холецистита

Осложнения острого холецистита



Медицинская классификация разделяет это заболевание по характеру течения на острый и хронический холецистит, осложнения каждого из которых различаются между собой.

Причины развития осложнений

Осложнения острого холецистита могут развиваться по следующим причинам:

Оглавление:

  • возникает как следствие развития в организме инфекции желчного пузыря (эмпиема и эмфизема);
  • сепсис;
  • в процессе развития острого холецистита может произойти прободение стенки желчного пузыря, результатом которого станет воспаление брюшины (перитонит), а также может образоваться пузырно-кишечный свищ;
  • воспалительный процесс в поджелудочной железе
  • Не проведение необходимой диагностики заболевания, а также не назначение соответствующего лечения может привести к тому, что острая форма холецистита перейдет в хроническую.

    Осложнения хронического холецистита проявляются в виде реактивного гепатита, перихолецистита, реактивного панкреатита и другие.

    Острый холецистит и его осложнения

    Существует следующая классификация основных осложнений острого холецистита:

    
    1. Эмпиема желчного пузыря — это протекание в желчном пузыре гнойного воспалительного процесса, при котором в полости происходит скопление большого количества гноя. При условии наличия в протоке камней эмпиемия может осложняться эндоскопической папиллосфинктеромией.

    Основными симптомами такого осложнения является лихорадочное состояние больного, нахождение мышечной ткани передней брюшной стенки в постоянном напряжении, а также сильные болезненные ощущения.

  • Перфорация желчного пузыря — такое осложнение может отмечаться при остром калькулезном холецистите, развитие которого вызывает трансмуральный некроз стенки желчного пузыря с его перфорацией. В тяжелых случаях отмечается выделение содержимого желчного пузыря в полость брюшины в результате ее прорыва, а в большинстве случаях происходит формирование спаек с рядом расположенными органами и абсцессы.

    Симптоматика такого осложнения выражается в тошноте, рвоте и сильных болезненных ощущениях в области правого верхнего квадранте живота.

  • Околопузырный абсцесс — сопровождается нагноением желчного пузыря и тканей, которые его окружают.

    Пациент находится в тяжелом состоянии, при котором отмечается высокий озноб тела, резкая слабость всего организма и сильная потливость. Помимо этого отмечаются сильные болезненные ощущения в правом подреберье, а при пальпации прощупывается увеличение желчного пузыря.

  • Гнойный разлитой перитонит развивается в том случае, когда происходит прорывание в брюшную полость гноя из абсцесса.

    В этом случае состояние больного значительно ухудшается, характерными признаками становиться повышенная напряженность и сильные боли в области передней брюшной стенки, при этом отсутствуют четкие границы ее локализации. Дополнительными симптомами этого заболевания являются проблемы со стулом и сухие кожные покровы.

    В таком состоянии пациент жалуется на наличие сильных опоясывающих болей, очаг локализации которых преимущественно находится в левом подреберье. Помимо этого отмечается сильная слабость организма, тошнота, рвота и изменение показателей в анализах крови.

  • Гангрена желчного пузыря является одним из самых сложных и тяжелых осложнений острого холецистита, которое редко встречается в медицинской практике.

    При таком осложнении ткани в желчном пузыре начинают отмирать, причиняя пациенту невыносимую боль. Отмечается повышенная температура тела с потерей сознания, а также летальный исход.

  • Желтуха развивается в том случае, когда происходит закупорка желчных протоков и желчь не находит выхода в кишечник. При таком осложнении наблюдается высокий билирубин в крови, что вызывает желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Помимо этого, пациент жалуется на сильный зуд кожи.
  • Желчные свищи представляют собой длительно существующие каналы, через которые происходит вытекание наружу желчи из желчевыводящих путей , а также ее попадание в соседние органы и полости.

    При такой патологии у больного отмечается снижение аппетита и веса, тошнота и рвота, повышенная кровоточивость и трофические кожные расстройства.

  • Холангит-это развитие воспалительного процесса во внутричерепных и внепеченочных желчных протоках.

    Развитие такого осложнения острого холецистита сопровождается лихорадочным состоянием пациента с ознобами, желтухой, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а также проблемы с кишечником.

  • Диагностика осложнений

    Все осложнения холецистита требуют проведения комплексной диагностики, которая объединяет в себе результаты инструментальных и физикальных исследований. Современная классификация разделяет холецистит на катаральный, флегмонозный и гангренозный, каждый из которых нуждается в специально подобранном лечении.

    Основными методами диагностики, с помощью которых определяются осложнения острого холецистита являются:

    • изучение анамнеза пациента;
    • проведение пальпации брюшной стенки;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • использование компьютерной томографии;
    • общий и развернутый анализ крови;
    • биохимическое исследование мочи и крови.

    Особенности лечения

    Осложненный холецистит обязательно должен быть пролечен, чаще всего в условиях стационара. При лечении осложнений острого холецистита основной акцент делается на прием антибиотиков, которые помогают подавить бактериальную флору, а также являются хорошим средством профилактики инфицирования желчи. Для того чтобы избавить пациента от болевого синдрома и расширить желчные протоки назначают прием спазмолитиков, а к помощи дезинтоксикационной терапии прибегают при сильной интоксикации организма.

    Нехирургические методы лечения предполагают соблюдение диетических предписаний по неупотреблению в пищу продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражение. Необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд, а для профилактики запоров рекомендуется избегать употребления продуктов с большим содержанием клетчатки.

    

    При развитии тяжелых осложнений острого холецистита прибегают к хирургическому лечению, которое может проходить в следующих вариантах:

    1. Проведение лапароскопической холицистотомии;
    2. Выполнение чрезкожной холецистостомии;
    3. Использование открытой холицистотомии.

    После проведенного хирургического вмешательства могут развиваться послеоперационные осложнения, выраженность которых зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также присутствия благоприятных факторов для развития инфекции. Особую группу риска составляют пожилые пациенты, страдающие хроническими или сердечно — сосудистыми заболеваниями.

    Острый холецистит является сложным заболеванием, несвоевременное лечение которого может стать причинной развития тяжелых осложнений и даже привести к летальному исходу. Посещение врача при первых признаках заболевания позволит предотвратить развитие тяжелых патологий, а также повысит вероятность благоприятного прогноза после проведенного лечения.

    Автор: Глушакова Татьяна Владимировна,

    специально для сайта Moizhivot.ru

    

    Полезное видео о холецистите

    Рейтинг статьи

    Сайт Moizhivot.ru не оказывает медицинских услуг. Вся информация на сайте размещена исключительно в ознакомительных целях.

    Запись на прием

    Екатеринбург, ул. Большакова, д. 95

    Геологическая (1.1 км), Чкаловская (1.1 км)

    Источник: http://moizhivot.ru/zhelchniy/holecistit/oslozhneniya-ostrogo.html

    29 Осложнения острого холецистита:

    Эмпиема: острое гнойное воспаление жёлчного пузыря

    

    развивается чаще всего при флегмонозном холецистите

    Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря.

    Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), выраженным лейкоцитозом и часто крайней степенью слабости.

    Пальпация, перкуссия, аускультация позволяют обнаружить наличие жидкости в полостях тела, что подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим. включая компьютерную томографию, исследованиями. Решающее значение имеет пункция с дальнейшей визуальной, микробиологической и цитологической оценкой полученной жидкости.

    Возникает оно в том случае, когда при остром воспалении стенка пузыря «расплавляется» перфорируется и инфицированная желчь попадает в брюшную полость. При этом развивается острое воспаление брюшины. Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.

    

    Клиника в первую очередь связана с клиникой острого холецистита-боли в правом подреберье, повышение температуры и т.д.

    Уже подозрение на развитие перитонита является показанием для хирургов к срочной операции.

    Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин «холецистопанкреатит»). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию.

    30 Холедохолитиаз

    -может длительное время протекать бессимптомно.

    — При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­вают вентильными.

    — При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

    — Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер(т.е. обострения сменяются ремиссиями) — при наличии так называе­мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.

    — При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля­ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой.

    — При дальнейшем по­вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь­ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

    — При закупорке камнями наиболее часто выявляется боль в животе, желтуха и температура с ознобом (триада Шарко).

    

    — известна характерная триада холедохолитиаза Вилляра: печеночная колика, лихорадка, желтуха.

    Диагноз можно достаточно точно поставить клинически, но обычно для принятия решения о методах лечения требуется его подтверждение.

    — характерными изменениями показателей печеночной функции, указывающими на закупорку (подъем уровней сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы).

    — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), КТ и УЗИ.

    — Внепеченочная закупорка практически всегда обнаруживается на удачной прямой холангиограмме, и камни, если они присутствуют, четко идентифицируются. Прямая холангиография, будь то ЭРХП или ЧЧХ, с небольшой, но определенной частотой бывает неудачной или осложняется сепсисом.

    — УЗИ и КТ надежно выявляют расширение протоков как признак закупорки; однако достаточно часто при наличии камней, вызывающих закупорку, протоки могут быть не расширенными.

    

    — холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

    — ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

    31 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей.

    По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит,

    по клиническому течению — острый и хронический.

    — внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, — потрясающим ознобом,

    

    — тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

    — При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы.

    — Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока.

    При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

    — болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите).

    

    — Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

    — У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени.

    -При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

    Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков.

    Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

    — Заподозрить холангит удается на основании характерной триады Шарко;

    

    — Биохимические пробыкосвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы.

    — Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондированиес бактериологическим посевом желчи

    — УЗИ брюшной полостиипечени, ультрасонография желчных путей, КТ

    — эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ),чрескожной чреспечёночной холангиографии.

    Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом,эмпиемой плевры, правостороннейпневмонией.

    

    обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических,

    Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших — противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

    В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия,УВЧ,микроволновая терапия,электорофорез, диатермия,грязевые аппликации,озокеритотерапия,парафинотерапия,хлоридно-натриевые ванны.

    С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия,

    экстракция конкрементов желчных протоков,

    

    эндоскопическое стентирование холедоха,

    чрескожное транспеченочное дренированиежелчных протоков,

    наружное дренированиежелчных протоков.

    Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник.

    Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.

    

    Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич-ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

    В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови резко повышена.

    При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся.

    При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии.

    Уровень холестерина в крови повышен, концен­трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена.

    

    Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­растать.

    Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы.

    Фруктозобисфосфат-альдолаза повыше­на незначительно, концентрация протромбина в крови снижена.

    Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дор-миа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

    Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

    

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:22/

    Осложнения холецистита

    Осложнения холецистита проявляются вне зависимости от того, в какой форме протекает заболевание. Однако для острого и хронического течения холецистита последствия будут различными. Кроме этого, осложнения могут возникнуть после выполнения операции по удалению желчного пузыря.

    Стать причиной формирования тяжёлых осложнений может не так много факторов. Однако самыми серьёзными из них являются – игнорирование симптомов – для острой формы, нарушение рекомендаций относительно лечебного питания – для хронической.

    Каждое последствие имеет собственную клиническую картину, по которой гастроэнтеролог или хирург смогут определить, какой именно патологический процесс протекает у человека. Но для окончательного выявления того или иного осложнения при холецистите потребуется проведение лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий.

    Появление осложнений воспаления желчного пузыря – это повод к госпитализации пациента в хирургическое отделение. Практически все последствия подобного заболевания выполняются при помощи хирургического вмешательства.

    

    Этиология

    Осложнения острого холецистита или хронической формы болезни имеют собственные предпосылки для возникновения. Таким образом, вызывать формирование последствий острого воспаления могут:

    • присоединение вторичного инфекционного процесса в желчном пузыре;
    • заражение крови гнойным содержимым, которое скапливается в этом органе;
    • воспаление в поджелудочной железе;
    • сгущение желчи;
    • прободение стенки поражённого органа;
    • игнорирование симптомов заболевания;
    • поздняя диагностика;
    • несвоевременно начатая терапия.

    Причины осложнений хронического холецистита:

    • нарушение правил лечебного питания, которое необходимо соблюдать каждому пациенту с подобным диагнозом. Во всех случаях назначается диетический стол номер пять и его вариации;
    • ведение нездорового образа жизни, в частности пристрастие к распитию алкогольных напитков;
    • наличие инфекционных или воспалительных процессов.

    Осложнения острого холецистита

    В гастроэнтерологии выделяют множество осложнений острого холецистита, которые являются угрозой для жизни человека и требуют немедленного врачебного вмешательства.

    Эмпиема поражённого органа – характеризуется образованием в желчном пузыре, помимо воспаления, гнойного процесса, из-за которого в этом органе наблюдается скопление большого количества гнойной жидкости. Если у пациента присутствуют конкременты в желчевыводящих протоках, то подобное состояние устраняется оперативным путём.

    Симптомами такого осложнения являются:

    
    • сильный болевой синдром;
    • возрастание показателей температуры тела, вплоть до лихорадочного состояния;
    • колики в правом подреберье;
    • приступы тошноты и рвоты;
    • повышенное газообразование;
    • увеличение размеров таких органов, как желчный пузырь и печень;
    • желтушность кожного покрова.

    Перфорация этого органа нередко встречается при остром течении калькулезного холецистита, при котором, кроме формирования камней, происходит отмирание тканей стенок этого органа. В запущенных случаях происходит выделение содержимого в брюшину. Однако зачастую наблюдается образование спаек между желчным пузырём и близлежащими органами и формирование абсцессов.

    Клиническое проявление подобного осложнения состоит из постоянной тошноты, обильной рвоты и проявления сильной болезненности в верхней части живота.

    Околопузырный абсцесс – характеризуется нагноением поражённого органа и тканей, которые его окружают. При этом врачи отмечают тяжёлое состояние человека, что проявляется в:

    • сильном ознобе;
    • резкой слабости;
    • повышенной потливости;
    • увеличении объёмов желчного пузыря, что можно легко обнаружить во время пальпации;
    • нестерпимой боли в зоне под правыми рёбрами.

    Разлитой перитонит гнойного характера – развивается только в тех ситуациях, когда происходит попадание в брюшную полость гнойного содержимого из абсцесса, что влечёт за собой развитие воспаления в брюшине. Клиническую картину такого состояния составляют:

    • сильная боль, которая не имеет чёткого места локализации;
    • нарушение стула;
    • сильная желтуха;
    • возрастание частоты сердечного ритма;
    • увеличение размеров живота;
    • повышение значений температуры тела;
    • сухость кожи.

    Панкреатит бывает самостоятельным заболеванием и нередко диагностируется, как осложнение острого холецистита. Формирование такого состояния говорит о том, что воспаление переходит с желчного пузыря на близлежащие органы. В таком случае пациенты жалуются на проявление:

    
    • сильного болевого синдрома, локализация находится в зоне правого подреберья, но может носить опоясывающий характер;
    • сильной усталости и слабости;
    • тошноты и обильной рвоты, которая не приносит облегчение.

    Гангрена – это одно из самых серьёзных и опасных осложнений, которое в то же время считается самым редким. При таком последствии начинают отмирать ткани поражённого органа, что приносит человеку невыносимую боль. Среди симптоматики стоит выделить утрату зрения и чрезвычайно высокую температуру тела. Характерным признаком такого осложнения является высокая вероятность смерти пациента.

    Желтуха – помимо того что является симптомом воспаления в желчном пузыре, считается осложнением этого заболевания. Развивается только тогда, когда происходит обструкция желчных путей, а желчь не может выйти из кишечника. Помимо приобретения кожей и слизистыми оболочками жёлтого оттенка, пациенты также жалуются на кожный зуд.

    Формирование желчных свищей – это длительно существующие просветы, через которые осуществляется отток желчи наружу непосредственно из желчных протоков, что влечёт за собой её попадание в полости близлежащих органов. В таких случаях симптомами могут быть:

    • отсутствие аппетита, на фоне чего снижается масса тела больного;
    • повышенная кровоточивость;
    • изменения кожи;
    • приступы тошноты и рвоты.

    Холангит – возникает по причине нарушения оттока желчи и её застоя в желчевыводящих протоках. Такое последствие несвоевременной терапии выражается:

    • лихорадкой;
    • постоянной болезненностью тупого характера в области правого подреберья;
    • желтухой;
    • увеличением печени;
    • тошнотой, рвотные массы при этом имеют примеси желчи;
    • повышением температуры тела и ознобом.

    Помимо вышеуказанных последствий и осложнений, своеобразным последствием острого воспаления считается переход болезни в вялотекущее течение, т. е. хронический холецистит.

    Осложнения хронического холецистита

    Хроническое течение воспалительного процесса характеризуется чередованием периода ремиссии и обострения заболевания. Осложнений хронического холецистита не так много, как при острой форме, но все они требуют оперативного лечения. К ним можно отнести:

    • реактивный гепатит;
    • хронический дуоденит;
    • перихолецистит;
    • реактивный панкреатит;
    • хронический застой желчи;
    • желчнокаменную болезнь;
    • деформацию поражённого органа;
    • образование спаек и свищей.

    Реактивный панкреатит – это острый воспалительный процесс асептического характера, который локализуется в поджелудочной железе. Отличается быстрым развитием симптоматики:

    • изжоги;
    • тошноты и рвоты;
    • сильной опоясывающей боли в животе;
    • повышенного газообразования;
    • лихорадки;
    • признаков интоксикации организма.

    Реактивный гепатит – представляет собой вторичное диффузное поражение печени. Выражается умеренными признаками, такими, как:

    • повышенная слабость;
    • быстрая утомляемость;
    • снижение или полное отсутствие аппетита;
    • тяжесть и дискомфорт в проекции желчного пузыря, т. е. в зоне под правыми рёбрами;
    • увеличение размеров печени;
    • желтуха.

    Перихолецистит – это воспаление, которое локализуется в брюшине, покрывающей желчный пузырь. Среди симптомов выделяют сильный болевой синдром в области под правыми рёбрами, а также появление горького привкуса во рту.

    Желчнокаменная болезнь – это патологический процесс, который сопровождается формированием конкрементов различных размеров в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Заболевание сопровождается:

    • желчной коликой;
    • интенсивными болями в проекции поражённого органа;
    • желтушностью кожи и слизистых оболочек.

    Диагностика

    Осложнённый холецистит требует выполнения целого комплекса диагностических мероприятий, которые объединяют в себе лабораторно-инструментальное и физикальное обследования.

    К основным диагностическим методам определения осложнений можно отнести:

    • изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента;
    • выполнение тщательного осмотра, который обязательно должен включать в себя пальпацию всей поверхности живота;
    • общий и биохимический анализ крови;
    • общее изучение урины;
    • УЗИ и рентгенографию;
    • КТ и МРТ;
    • эндоскопические диагностические процедуры и биопсию.

    Это позволит лечащему врачу с точностью определить наличие у пациента того или иного осложнения острого или хронического холецистита, а также получить полную клиническую картину.

    Лечение

    Устранением осложнений холецистита занимается хирургия. В настоящее время существует несколько разновидностей холецистэктомии – основной методики лечения последствий:

    В некоторых случаях после осуществления операции могут возникнуть такие осложнения, как:
    • нагноение раны;
    • кровоизлияние;
    • желчеизлияние;
    • формирование абсцессов и свищей;
    • присоединение воспалительного процесса;
    • механическая желтуха.

    В дополнение к хирургической терапии пациентам показан:

    • приём лекарственных препаратов – для ликвидации симптоматики осложнений;
    • соблюдение правил диетического стола номер пять и его вариаций.

    Кроме этого, очень важно, чтобы пациент навсегда отказался от пагубных привычек.

    Хронический холецистит – воспалительная патология стенок желчного пузыря, появление которой может быть спровоцировано микробами, вирусами или паразитами.

    Хронический некалькулезный холецистит характеризуется появлением воспаления желчного пузыря. Заболевание характеризуется нарушением моторно-тонической функции в желчевыделительной системе, при которой не формируются камни.

    Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание, которое формируется на фоне образования конкрементов в желчном пузыре.

    Холецистит у детей развивается редко. По статистическим данным, у 15–20% маленьких пациентов с нарушением функциональности желчевыводящих путей выявлены симптомы хронической формы патологии. Воспаление в детском организме происходит не только в пузыре или его протоках, а поражает всю желчную систему.

    Холецистит при беременности – это воспалительное заболевание, которое в большинстве случаев характеризуется нарушением оттока желчи из-за наличия конкрементов и сдавления органа растущей маткой. Значительно реже воспаление развивается по причине попадания болезнетворных бактерий в орган. Патология встречается у беременных женщин довольно часто. Как правило, такой процесс диагностируется на 2 и 3 триместре развития плода. У 30% женщин хроническая форма заболевания обостряется во время вынашивания ребёнка. Это связано с тем, что матка увеличивается и давит на пищеварительные органы.

    Источник: http://okgastro.ru/zhelchnyy-puzyr/515-oslozhneniya-kholetsistita

    Послеоперационные осложнения острого холецистита

    Одним из важнейших критериев выбора хирургической тактики при ОХ является степень выраженности морфологических изменений в стенке ЖП, определяемых при УЗИ.

    При деструктивных формах заболевания показано проведение кратковременной предоперационной подготовки и выполнение оперативного вмешательства не позжечасов.

    При недеструктивной форме ОХ проводится консервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем. При прогрессировании заболевания (деструкция стенки ЖП) проводится срочная операция.

    Рис. 4.15. Ретроградная холецистэктомия (по В. Н. Войленко и др.)

    По срокам выполнения хирургические вмешательства по поводу ОХ можно разделить на:

    1. Неотложные – выполняемые в сроки 2-12 час. после госпитализации при наличии признаков острого деструктивного холецистита, осложненного перфорацией ЖП, перитонитом, быстропрогрессирующей интоксикацией, обусловленной желтухой, гнойным холангитом.

    2. Срочные – выполняемые в срокичас. после госпитализации – при отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессивном ухудшении общего состояния здоровья больного, локального статуса, нарастании интоксикации, появлении местных признаков перитонита, септического холангита и др.

    3. Ранние срочные операции выполняются больным через 3-10 суток после их госпитализации в случаях, когда срочная операция по тем или иным причинам не была выполнена (отказ пациента, тяжелое его состояние и др.). У 5-50 % таких больных обнаруживают деструктивные формы ОХ.

    4. Плановые операции – выполняются в разные сроки после выписки больных из стационара (через 2-3 мес. и более).

    Хирургические вмешательства по поводу ОХ предусматривают устранение очага острого воспаления и, при нарушении пассажа желчи в ДПК, восстановление проходимости желчевыводящих путей и пассажа желчи.

    Операцией выбора при ОХ является холецистэктомия, выполнением которой ограничиваются при хирургическом лечении почти 80 % больных. При выполнении операции с лапаротомного доступа субсерозная холецистэктомия выполняется от шейки (рис. 4.15) или от дна ЖП (рис. 4.16). При невозможности субсерозного выделения ЖП, плотном сращении его с печенью возможно применение атипичной методики – вскрытие стенки ЖП, удаление его содержимого, а затем и ЖП, иногда с оставлением части его стенки на печени (операция Прибрама).

    В последние десятилетия широкое распространение получила операция лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – удаление ЖП с использованием лапароскопического комплекса (операционный лапароскоп с видеокамерой и цветным видеомонитором, инсуфлятор – для введения газа в брюшную полость, комплекс для коагуляции тканей, набор лапароскопических инструментов), ставшая "зо-

    Рис. 4.16. Антеградная холецистэктомия (по В. Н. Войленко и др.)

    лотым" стандартом в хирургическом лечении больных с ЖКБ и его осложнениями.

    Первая ЛХЭ была впервые выполнена во Франции Ph. Mouret в 1987 г., в Украине – в 1993 г. (Институт клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины), в клинике хирургии N91 Национального медицинского университета – в 1994 г. Методика ЛХЭ имеет бесспорные преимущества по сравнению с открытыми вмешательствами благодаря ее малой травматичности, радикальности, более легкому течению послеоперационного периода, косметичности, значительно меньшей продолжительности пребывания больных в стационаре, сроков их реабилитации и др. Внедрение ЛХЭ дало возможность более широко устанавливать показания к выполнению неотложных и срочных операций. Отдельные этапы выполнения ЛХЭ приведены на рис. 4.17-4.22.

    При наличии признаков желчной гипертензии в общем желчном протоке (диаметр свыше 10 мм), обусловленной воспалительным процессом, гнойным холангитом, уверенности 8 отсутствии конкрементов в нем (холедохолитиаз – choledocholitiosis), а также при выявлении стеноза, стриктур дистального отдела холедоха и/или большого дуодеиального соска открытую или лапароскопическую холецистэктомию дополняют дренированием общего желчного протока наружу по Холстеду – Пиковскому, Перу или Вишневскому и последующим выполнением, при необходимости, эндоскопических вмешательств (ЭРХПГ, ЭПСТ).

    В последние годы в ведущих клиниках мира успешно выполняется ЛХЭ из трансвагинального доступа, а также с использованием единого мультитроакарного однопортового доступа (см. главу 16).

    В последние десятилетия в клинике кафедры хирургии №1 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, в Национальном института хирургии и трансплантологии НАМН Украины им. А. А. Шалимова и в других клиниках Украины успешно выполняются операции холецистэктомии с использованием ВЧ-электросваривающих технологий (см. главу 17), что представлено на рис. 4.18.

    Перед выполнением неотложной холецистэктомии оправданным является проведение антибиотикопрофилактики с использованием препаратов преимущественно цефалоспоринового ряда III–IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим и др.), фторхинолонов. Первый раз препарат наиболее целесообразно вводить за 30 мин. до операции – 2/3 или суточную дозу, в дальнейшем – через 6-8 час. Антибиотикотерапию, как правило, проводят на протяжении 3-5 суток. Больным с деструктивными формами ОХ, учитывая угрозу воз-

    Рис. 4.17. Этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии (А-Е):

    А — введение троакаров в брюшную полость при ЛХЭ; Б — пункция ЖП; В — выделение пузырного протока; Г — клипирование пузырного протока; Д — субсерозное выделение ЖП; Е — вид передней брюшной стенки

    после операции ЛХЭ

    Рис 4.18. Заваривание пузырного протока (А) и пузырной артерии (Б)

    Рис 4.19. Операция ЭПСТ, литоэкстракция с использованием корзинки Дормиа

    протеаз и др.). При выполнении лапароскопических вмешательств, учитывая их меньшую травматичность, объем и сроки проведения консервативной терапии, в том числе антибактериальной, значительно короче.

    При ОХ, осложнившемся обтурационной желтухой, обусловленной холедохолитиазом, приоритетным является выполнение ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитомиотомией или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) с лито- экстракцией (рис. 4.19). Однако в клинической практике и сегодня довольно распространенной остается хирургическая тактика, предусматривающая выполнение операции открытой холецистэктомии с холедохотомией, лито-экстракцией и наружным дренированием общего желчного протока или формированием холедоходуодено-, холедохоеюноанастомоза. Показанием к формированию холедоходуоденоанастомоза после завершения операции открытой холецистэктомии является наличие тубулярного стеноза общего желчного протока, ущемленного конкремента больших размеров в большом сосочке ДПК, стриктуры супрадуоденального, ретродуоденального или ретропанкреатического отделов общего желчного протока протяженностью свыше 2 см.

    Особую сложность представляет выбор оптимальной хирургической тактики при осложнении ОХ обтурационной желтухой. При продолжительной (7-10 суток и больше) желтухе и высоком уровне билирубинемии (мкмоль/л и больше), тяжелом состоянии больных, отсутствии признаков перитонита показана срочная декомпрессия билиарного тракта за счет выполнения папиллосфинктеротомии, литоэкстракции с использованием корзинки Дормиа или чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря, приоритетнее под контролем УЗИ (рис. 4.20), и его дренирования (при условии сохранения проходимости пузырного протока), последующей санации за счет применения антисептических растворов). В дальнейшем выполняется радикальная операция холецистэктомии в сроки отсуток до 1 мес. с открытого лапаротомного или лапароскопического (приоритетней) доступа. Осуществление чрескожной чреспеченочной холецистостомии противопоказано при гангренозном холецистите, наличии перивезикального абсцесса, холедохолитиазе, отключенном ЖП.

    При интраоперационном выявлении конкрементов малых и средних размеров в общем желчном протоке их удаление возможно в ходе выполнения открытой холецистэктомии через холедохотомный разрез или за счет выполнения ЭПСТ с литоэкстракцией с помощью корзинки Дормиа. Перед выполнением ЭПСТ показано проведение ЭРХПГ. При невозможности выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ после открытой холецистэктомии приходится выполнять трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

    При ограниченном стенозе интрамурального отдела общего желчного протока или большого сосочка ДПК также показано выполнение операции ЭПСТ.

    В группе пациентов с высоким операционноанестезиологическим риском, обусловленным тяжелыми сопутствующими острыми (ОНМК, ОИМ, тяжелая двусторонняя пневмония и др.) и хроническими (декомпенсированные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сахарный диабет и др.) заболеваниями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, все более широкое применение при ОХ получает операция холецистостомия, выполняемая пункционным (под контролем УЗИ или КТ) либо лапароскопическим или открытым

    Рис. 4.20. Схема чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков под контролем УЗИ

    (с мини-доступа) способом. Холецистостомия дополняется последующей санацией желчного пузыря, проведением интенсивной консервативной терапии, в том числе корригирующей нарушения витальных функций пациента. При успешной ликвидации воспалительных изменений в желчном пузыре в последующем (отдней до 1 мес. и более) в плановом порядке выполняется операция холецистэктомия: лапароскопическая (приоритетнее) или с лапаротомного разреза по традиционным методикам.

    В последние годы в отдельных хирургических клиниках при наличии распространенной стриктуры и стеноза желчных протоков, большого сосочка ДПК для восстановления пассажа желчи успешно используются желчные эндопротезы или металлические стенты с памятью формы, которые можно вводить в желчные протоки через эндоскоп во время их чрескожного чреспеченочного дренирования, или трансдуоденально – при выполнении открытой операции (рис. 4.21,4.22).

    Осложнения как открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, выполненных по поводу ОХ, разделяют на ранние (до 14 суток после операции) и поздние.

    Рис 4.21. Типы билиарных стентов

    Рис 4.22. Установка Wallstent – металлического билиарного стента с памятью формы

    Среди ранних интраоперационных осложнений ЛХЭ выделяют:

    • Повреждение внепеченочных желчных протоков, сосудов гепатодуоденальной области, смежных органов (ДПК, толстой кишки, печени и др.), кровотечение, желчеистечение, образование инфильтратов и абсцессов брюшной полости (подпеченочные, поддиафрагмальные), прогрессирование перитонита, послеоперационный панкреатит и др. Частота ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ в 2-3 раза больше, чем при открытом вмешательстве.

    ■ Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, эвентрация (после открытой холецистэктомии).

    ■ Прогрессирующее нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (вплоть до инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии), органов дыхания, печеночно-почечная недостаточность и др.

    Поздние осложнения операции холецистэктомии нередко объединяет термин постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – функциональные нарушения билиарной системы, оставленные камни, рецидив холедохолитиаза, панкреатит, спаечная болезнь, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки и др., которые обнаруживают у 5-25 % больных. Таким образом, данный термин не в полной мере соответствует сути осложнения, ибо его развитие обусловлено в ряде случаев не только удалением желчного пузыря, но и выполнением других хирургических вмешательств на гепатобилиарном тракте. Тем не менее, термин ПХЭС широко применяют в клинической практике, подразумевая последствия хирургического лечения ряда заболеваний гепатоланкреатодуоденальной зоны. Чаще всего больные продолжают жаловаться на боль в правом подреберье или в животе такого же характера, как и до операции, иногда в виде приступа; отмечают диспепсические явления, желтуху, некоторые изменения биохимических показателей крови и др. У некоторых больных эти расстройства действительно связаны с выполненным оперативным вмешательством. Тем не менее, их причинами могут быть другие заболевания или состояния.

    Итак, ПХЭС – это комплекс синдромов, которые непосредственно являются следствием выполнения хирургического вмешательства на

    ЖП, желчных протоках или развивающихся в результате наличия сопутствующих заболеваний.

    Большинство авторов предлагают выделять четыре группы заболеваний, которые могут быть связаны с выполнением операции холецистэктомии и объединяться в понятие ПХЭС:

    1. Заболевания или патологические состояния органов билиопанкреатической системы, не устраненные во время выполнения операции холецистэктомии или являющиеся ее следствием – оставленные камни желчных протоков, стеноз желчевыводящих путей, чаще терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка ДПК, холангит, обтурационная желтуха.

    2. Заболевания или патологические состояния, непосредственно являющиеся следствием хирургического вмешательства: длинная культя пузырного протока и даже оставленная часть шейки и тела ЖП, в которых в дальнейшем могут образовываться конкременты; ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (чаще общего желчного протока) и их последствия (стриктура, желчный свищ и др.). Эта группа причин ПХЭС, как правило, обусловлена дефектами оперативной техники или является следствием сложности патологических изменений в ЖП и гепатодуоденальной связке, анатомических вариантов желчных протоков, системы кровоснабжения билиарного тракта и др.

    3. Заболевания смежных органов, которые в значительной мере обусловлены ЖКБ (хронический панкреатит, хронический гепатит, дуоденит и др.).

    4. Сопутствующие заболевания других органов и систем, в частности, желудочно-кишечного тракта, не связанных с билиарной системой, а тем более с выполненной холецистэктомией – язвенная болезнь желудка или ДПК, хронический гастрит, хронический колит, диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит и др., которые нередко перед операцией не выявляются из-за недостаточного объема проведенных дооперационных диагностических исследований. После выполнения хирургического вмешательства возможно обострение этих заболеваний, особенно в раннем послеоперационном периоде.

    В установлении причин возникновения ПХЭС важное значение имеют тщательно собранный анамнез для определения симптомов, которые выявляются до операции и в послеоперационном периоде, а также тщательное обследование органов билиарного тракта и окружающих органов, в частности, пищеварительного канала. Среди исследований наиболее информативны УЗИ, эндоскопия, МРТ, КТ. В обследовании желчевыводящих путей ведущими являются УЗИ, ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная пункция желчных протоков (при обтурационной желтухе), рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта и др.

    Свыше 70% больных с ПХЭС (3-4 группы заболеваний) нуждаются в консервативном лечении у врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, 30% – показано повторное оперативное вмешательство. Частой причиной возникновения ПХЭС является холедохолитиаз. Следует различать конкременты общего желчного протока оставленные ("забытые", резидуальные), не выявленные и не удаленные во время выполнения операции, и рецидивные, сформировавшиеся в отдаленном послеоперационном периоде.

    Оставленные камни в желчных протоках могут быть следствием:

    игнорирования хирургом второстепенных признаков холедохолитиаза, из которых ведущими являются ширина общего желчного протока свыше 8 мм, периодическое повышение активности трансаминаз, повышение уровня билирубина доммоль/л и больше, активности амилазы, а также завершение операции холецистэктомии без ревизии общего желчного протока;

    ■ невыполнения интраоперационной холангиографии при предположении о наличии холедохолитиаза;

    ■ бессимптомного течения холедохолитиаза;

    ■ тяжелого состояния больного, технических сложностей во время выполнения операции, интраоперационных осложнений, которые не позволяют осуществить вмешательство в полном объеме;

    ■ ошибочного трактования вколоченного в терминальный отдел общего желчного протока или в большой сосочек ДПК желчного конкремента за опухоль;

    ■ недостаточно квалифицированного обследования желчных протоков во время выполнения операции (катетеризация, исследование зондом, введенным через культю пузырного протока, холедохоскопия, холангиография, интраоперационное УЗИ и др.).

    Рецидивные камни, как правило, являются следствием не устраненного во время операции стеноза терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка ДПК, оставленной длинной культи желчного протока, части ЖП. Образованию камней в общем желчном протоке способствует повышение литогенности желчи вследствие избыточного содержания в ней холестерина и недостаточного количества желчных кислот. Желчные камни могут образовываться вокруг лигатур, используемых во время ушивания холедохотомного разреза.

    Своевременной диагностике как рецидивного, так и резидуального холедохолитиаза способствует выполнение ЭРХПГ, ЭПСТ. При невозможности удаления конкрементов с помощью малоинвазивных методов показано повторное выполнение открытого хирургического вмешательства: лапаротомия, холедохотомия, лито- экстракция, дренирование холедоха.

    При стриктуре дистального отдела общего желчного протока, большого сосочка ДПК, стенозирующем папиллите наиболее рациональным является выполнение операции ЭПСТ, а при распространенном стенозе или стриктуре общего желчного протока – повторное открытое оперативное вмешательство с формированием холедохоеюноанастомоза. При ятрогенных повреждениях желчных протоков, осложняющих образованием их стриктуры, приходится выполнять сложные реконструктивные операции, чаще формирование холедохо- или гепатикоеюноанастомоза с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру.

    При наличии длинной культи пузырного протока или оставлении части стенки ЖП показано их удаление лапароскопическим или открытым методом. В профилактике ПХЭС важная роль принадлежит тщательному предоперационному обследованию не только билиарного тракта, но и смежных органов, прежде всего, пищеварительного канала (УЗИ, гастродуоденоскопия, рентгенологические исследования, КТ, МРТ – по показаниям), лечение заболеваний, выявленных в период подготовки пациента к операции. Во время выполнения хирургического вмешательства важное значение имеет тщательное проведение на любом из этапов хирургического вмешательства необходимых интраоперационных исследований для определения состояния внепеченочных желчных протоков.

    Консервативное лечение больных с ОХ в стационарных условиях проводят на протяжении 6-10 суток с дальнейшим амбулаторным лечением досуток.

    При хирургическом лечении неоперированных больных продолжительность их пребывания в стационаре составляет 8-12 суток, при осложненном течении ОХ – до 15 суток и более. Общая продолжительность периода нетрудоспособности после хирургического вмешательства при неосложненном течении ОХ составляетсуток, осложненного –суток. Существенно (почти вдвое) меньшими являются показатели продолжительности хирургического вмешательства, стационарного лечения больных с ОХ при применении лапароскопических технологий.

    Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ОХ в значительной мере зависят от литогенных свойств желчи (соотношение желчных кислот и холестерина). После операции вследствие уменьшения содержания желчных кислот, особенно при осложнении ОХ гепатитом, холангитом, холедохолитиазом литогенность желчи повышается. Снижение уровня желчных кислот в желчи уменьшает ее бактериостатические свойства, вследствие чего ухудшаются результаты лечения воспалительного процесса в печени и желчевыводящих путях. С целью снижения литогенных свойств желчи целесообразно применение препаратов урсо- и хенодезоксихолевой кислот. Наиболее распространенным в Украине является препарат фирмы "Falk-Pharma" (Германия) "Урсофальк", который назначают в доземг 1 раз на ночь (период ночного холестазэ) или по 1 капе. 2-3 раза в день в течение 1-3 мес.

    Опыт клиники хирургии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца в хирургическом лечении больных ОХ свидетельствует, что проведение лапароскопии в день госпитализации больного позволяет определить степень выраженности воспалительных изменений в ЖП (более чем у 60 % больных выявляется флегмонозный холецистит), своевременно выполнить ЛХЭ. Более чем 90 % больным можно выполнить ЛХЭ независимо от длительности заболевания. Внедрение такой тактики позволило почти в 10 раз уменьшить частоту послеоперационных осложнений (с 5,2 % до 0,5 %), снизить послеоперационную летальность.

    Профилактика

    Профилактика ШБ и ее осложнений предусматривает:

    ■ ограниченное употребление продуктов питания с повышенным содержанием холестерина (жиры животного происхождения) и жирных кислот;

    ■ регулярное 3-4-разовое питание, что является эффективным способом стимуляции пассажа желчи в ДПК;

    ■ добавление к пищевому рациону пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения (овощи, фрукты, травы) или пищевых добавок (отруби и др.), которые можно употреблять в виде готовых продуктов (каши, хлеб);

    ■ назначение препаратов урсо- и хенодезоксихолевой кислот – урсофальк, хенофальк, которые повышают литолитические свойства желчи, и др.

    Источник: http://pidruchniki.com/71924/meditsina/hirurgicheskoe_lechenie_ostrogo_holetsistita

    Опубликовано admin