Обострение хронического панкреатита история болезни

История болезни хронический панкреатит: стандартный пример



Хронический панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, протекающее долгосрочно с периодическим обострением. Зачастую данная патология является следствием развития нарушений в оттоке пищеварительной жидкости и других ферментов, которые синтезируются поджелудочной.

Оглавление:

Недуг представляет немалую опасность для любого человека, так как способен вызывать даже летальный исход, вследствие этого каждому пациенту с диагнозом «хронический панкреатит» важно ознакомиться с заболеванием более подробно.

Сегодняшняя статья на нашем ресурсе станет отличным подспорьем в этом, ведь в ней рассматривается типовой пример истории данной болезни из дел практикующего гастроэнтеролога. Заинтересовало? Листайте ниже.

История болезни

Хронический панкреатит — воспаление поджелудочной железы.

  • ФИО: Клаповников Петр Сергеевич.
  • Пол: мужской.
  • Возраст: 45.
  • Специальность: мастер завода «ОгрМед».
  • Место проживания: город Свердловск.
  • Место регистрация: город Свердловск.
  • Дата поступления в поликлинику: 5 апреля 2017 года.

Жалобы пациента

В момент поступления и первого осмотра, беседы с врачом пациент жаловался на:

При пальпации болевые ощущения усиливаются, каких-либо других симптомов патологии не наблюдается.



История заболевания

Дискомфорт в животе может быть признаком панкреатита.

Со слова пациента – Клаповникова П.С., заболевание появилось у него порядка 7 дней назад. Первые неприятные проявления недуга появились во время приема пищи.

В течение нескольких дней дискомфорт отсутствовал. Но за день и непосредственно в день поступления в поликлинику симптоматика проявилась вновь.

В дату последнего приступа патологии проблема начала проявляться в период вечернего приема пищи (около 18:20), через 30 минут (около 18:50) дискомфорт в животе усилился, что повлекло за собой поступление в поликлинику.

Клаповников отмечает, что ранее боли в животе не были столь сильными и проявлялись систематично на протяжении последних пары лет.



Жизнь больного

Проблем в развитии не имеется. Питался по 4-5 раз в сутки, особых предпочтений в еде не имеет. У профильных специалистов в поликлинике не наблюдался.

Последний раз госпитализировался в 2006 году из-за острого аппендицита. Системы организма функционируют стабильно, хронических недугов нет. Пациент полностью здоров на момент последнего обследования (1 марта 2016 года).

Состояние больного на данный момент

Дискомфорт в животе при осмотре у гастроэнтеролога поможет поставить диагноз.

Категория состояния: легкая тяжесть.

Сознание: стабильно ясное.



Телосложение: правильное, гиперстеник.

Деятельность пациента: активная.

Параметры: рост – 186 см, вес – 97 кг, температура тела – 36.6 градусов по Цельсию.

Липидные, эпитеальные и мышечные ткани, а также костные структуры развиты умеренно, удовлетворительно.

Проблем с какими-либо узлами организмом, за исключением с ЖКТ, не имеется.



Осмотр базовых узлов организма

Органы дыхания: анатомия нормальная, ярко выраженных нарушений не имеется, расположение и структура симметричны, дыхание пациент осуществляет через нос и рот, тип дыхания смешанный, частотность дыхательной функции порядка 22 вдохов/выдохов в минуту.

Эпителий: проблем не имеется, развит нормально, состояние хорошее.

Мышцы и скелет: патологий нет, развиты удовлетворительно.

Сердечно-сосудистая система: патологий при базовом осмотре выявлено не было.

Иные узлы организма: патологий не выявлено.



Профильный осмотр гастроэнтеролога

Хронический панкреатит можно исследовать при помощи УЗИ.

Структура и анатомия ребер, ЖКТ и близ лежащих органов не нарушена. Живот слегка увеличен в размерах из-за наличия асцитической жидкости, появление которой вызвано приступом недуга.

Форма живота «лягушачья». Симметрия есть, полная. Грыжи, язвы и подобные образования отсутствуют. Зубы у пациента есть, свои.

При пальпации ткани в области живота мягкие. Легкие нажатия вызывают некоторый дискомфорт, более сильные движения – боль. По ходу пальпационного осмотра анатомических нарушений органов ЖКТ не выявлено.

Шумы кишечника умеренные, без нарушений. Положение, состояние и анатомия органов мочеполовой системы, нейро-психических отделов организма, печени, селезенки и других органов в норме. По предварительному диагнозу можно установить обострение хронического, незапущенного панкреатита.

Обследования

Для постановки точного диагноза назначены следующие виды обследований:
  • анализы крови (клиника, биохимия);
  • исследование мочи и стула;
  • рентгенография брюшной полости без контрастирования;
  • УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);
  • ЭКГ.

Результаты анализов

Анализ крови — очень важная процедура для постановки правильного диагноза.

По итогам проведения обследований были получены следующие результаты:

  1. клинический анализ крови – показатели в норме;
  2. биохимический анализ крови – показатели в норме;
  3. рентгенография брюшной полости – норма, свободные газы отсутствуют;
  4. УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ – печень в состоянии «норма», поджелудочная увеличена умеренно, желчный пузырь в неправильной форме, камней не имеет.

Заключение по итогам проведенных диагностик: диффузные нарушения близь лежащих органов к ЖКТ. Более детально результаты проведенных обследований рассмотрены в приложениях к истории болезни.

Диагноз

Исходя из наблюдаемого анамнеза патологии пациента, результатов проведенных обследований и медицинской практики с максимальной гарантией можно поставить диагноз – хронический панкреатит на стадии обострения (не запущенный вид патологии). Сопутствующих заболеваний не имеется, за исключением легкого гастрита.

Подробно о хроническом панкреатите можно узнать из видеоролика:



Обоснование диагноза

Обострение хронической формы панкреатита проявилось на форме ряда факторов, среди которых стоит выделить:

  1. отсутствие профилактики заболевания;
  2. неправильно организованный режим дня;
  3. неправильное питание.

Иных факторов выделить не получилось. Учитывая положение дел с патологией пациента — Клаповникова П.С., дополнительных обследования назначать не требуется.

Назначенное лечение

Папаверин — препарат для нормализации работы поджелудочной железы.

В соответствии с анамнезом панкреатита у больного ему было назначено следующее лечение:

  • первые 7 дней – наблюдение у специалиста, отпуск домой, режим дня: постельный, режим питания: умеренное голодание, препараты: Димедрол, Папаверин, Глюкоза, Новокаин (внутривенно, внутримышечно) и таблетки «Энап» (внутрь);
  • 7-30 дней после госпитализации — наблюдение у специалиста, специальная диета, прием профилактических препаратов, выписанных специалистом по результатам наблюдений;
  • после 30 дня – поддержание здоровья ЖКТ по рекомендациям специалиста.

Более точные дозировки препаратов, их перечень и иные элементы лечения, рассмотрены в приложениях к истории болезни.



Прогноз на терапию

При соблюдении всех рекомендаций специалистов и организации правильного режима жизни прогноз благоприятный. Обострений и иных проблем, связанных с хроническим панкреатитом, пациенту – Клаповникову П.С., возможно избежать.

Приложения

Сводка результатов анализов Клаповникова П.С., проведенных по госпитализации пациента.

Сводка терапевтических рекомендаций лечащего врача Клаповникова П.С..

Итоги

Как видите, хронический панкреатит – ничем не примечательная патология ЖКТ. Относительно данной патологии можно отметить крайне неприятную симптоматику и потенциальную опасность течения. В остальном же, панкреатит хронической формы представляет собой обычный недуг ЖКТ.

На этом, пожалуй, по сегодняшней теме все. Надеемся, представленная выше история болезни хронический панкреатит дала ответы на интересующие вас вопросы. Здоровья вам!



Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

История болезни по терапии: Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

4.Профессия ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
6.Время поступления в клинику
7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.



9. Сопутствующий диагноз

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .



В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.



III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца — 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.



Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон



Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .



При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова : в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.



При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

4) Повышенная саливация

5) Тошнота, рвота



6) Отвращение к жирному

9) Урчание в животе

10) Чередование запоров и поносов

11) Изменение характера стула

12) Значительное снижение аппетита



13) Чувство быстрого насыщения

14) дефицит массы тела

15) панкреатическая гиперферментемия и гиперамилазурия

16) снижение тургора кожи

17) сухость кожи, ломкость волос, ногтей



18) быстрая утомляемость

19) общая слабость

4) интоксикационный (12, 18, 19)

5) астенический (12, 14, 18, 19, 20)

6) воспалительный (1, 2, 3, 15)

V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

1. Лабораторно-клинические исследования:

  • Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
  • Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, a2-глобулинов)
  • Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
  • АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза

(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).

  • Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
  • Тимоловая проба
  • Формоловая проба
  • Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
  • Исследование свёртывающей системы крови.
  • Содержание мочевины в крови
  • Содержание креатинина
  • Hbs Ag
  • Общий анализ мочи
  • Кровь на МОР

2. Функционально-инструментальные методы:

  • УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
  • ЭКГ

Данные дополнительного исследования.

Þ Общий анализ крови 26. 05. 99.

Хронический панкреатит: история болезни

Панкреатит относится к одному из распространенных современных заболеваний. Врачебная практика позволила выделить несколько стадий болезни: острая, подострая и хроническая. Хронический панкреатит является следствием острого воспаления поджелудочной железы. В период возникновения или обострения воспалительного заболевания соки, выделяемые железой, не имеют возможности выбрасываться не в двенадцатиперстную кишку, а остаются в «замкнутом пространстве» самого органа, разъедая его. Часть из них проникает в кровь, нанося вред другим органам: печени, почкам, сердцу, легким и мозгу. Основным симптомом из истории болезни панкреатита является тупая или режущая боль в области, называемой «под ложечкой». Боль может иметь локальный характер, отдаваясь в подреберье, или же опоясывать все тело по линии расположения железы.

Симптомы, сопровождаемые острый процесс:

Все это может сопровождаться тошнотой и рвотой, сухостью во рту, икотой и отрыжкой. Наблюдается налет на языке, кожа становится землисто-серой. Картина острого панкреатита походит на кишечную непроходимость. Затягивание процесса без оказания помощи и лечения может привести пациента через пару суток к смерти.

Многократное, часто возникающее воспаление приводит к хроническому течению болезни. Поджелудочная железа постепенно разрушается, в результате появляются признаки панкреатической недостаточности. Она проявляется в потере аппетита, часто преследующей тошноте, возникновении диареи или «жирного» стула, по консистенции похожего на замазку. К усилению симптоматики приводят нарушение диеты, и главное, – прием алкоголя.

Нередко панкреатит развивается как следствие желчнокаменной болезни, ожирения и не соблюдения правил питания. Хронический панкреатит характеризуется неопределенными болями, охватывающими брюшную полость. Размытость симптоматики часто усложняет постановку диагноза. Чтобы правильно определить заболевание, назначаются анализы. В моче, например, увеличена диастаза, в крови – амилаза. Подтверждением диагноза становятся проведение УЗИ, рентгена, МРТ и КТ.

После постановки диагноза назначается лечение. Основные требования к пациенту, страдающему острым или хроническим панкреатитом, это соблюдение строжайшей диеты без посторонних быстрых диет для похудения, исключающей жирную пищу и острые продукты. Следует с осторожностью принимать любые токсичные лекарства, своевременно лечить заболевания ЖКТ и инфекционные болезни, которые могут спровоцировать воспаление поджелудочной железы. Алкоголь должен стать врагом номер один. При недостаточном количестве выработки ферментов прибегают к заместительной терапии с помощью ферментов .

История болезни — Терапия панкреатит

Бычкова Татьяна Георгиевна

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику
7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Опубликовано admin