Эрадикационная терапия

В чем суть эрадикационной терапии?



Эрадикационная терапия назначается для борьбы с таким уникальным и недавно изученным микроорганизмом, как бактерия Хеликобактер Пилори. Согласно исследованиями последних десятилетий, именно она в большинстве случаев связана с развитием у людей язвенного заболевания.

Оглавление:

Если раньше считалось, что проблема заключается только в неправильном питании, режиме отдыха и активности, частого употребления спиртных напитков, плохой экологической ситуации, то сейчас ученые и врачи установили, что спровоцировать развитие язвы желудка может именно эта бактерия. Терапия эрадикационного типа представляет собой комплекс стандартных процедур, которые помогут устранить этот микроорганизм и восстановить работу органов пищеварения.

Диагностика заболевания

Прежде чем приступать к эрадикационной терапии, необходимо выяснить, вызвана ли язвенная болезнь именно наличием микроорганизма хеликобактер пилори. Только после этого можно начинать применять эрадикацонные схемы. Особенно это касается подростков, т. к. большое количество антибиотиков может навредить здоровью. Основная цель при диагностировании — это выяснить причины, почему симптомы проявились, а также определить наличие этой бактерии.

Если у ребенка имеются боли абдоминального характера, тесты для выявления бактерии не рекомендуется осуществлять. Такие тесты необходимо провести тем людям, у которых в анамнезе есть пометки о раке желудка его родственников. Кроме того, тесты назначаются при анемии рефрактерального железодефицитного типа (но при условии исключения других факторов, которые спровоцировали это заболевание). Несмотря на многочисленные исследования, пока не найдены подтверждения того, что этот микроорганизм может вызывать пародонтит, отит, синдром резкой детской смертности, низкий рост, аллергические реакции пищевого характера. Однако, подозрения все же имеются, так что дальнейшие исследования проводятся.

Сама же методика тестирования будет зависеть от некоторых факторов. Обязательно необходимо сделать биопсию желудка (точнее, его антральной зоны). В дальнейшем проводится анализ гистологического типа. Первоначальный диагноз основывается на положительном результате этого исследования, на положительном ответе при тесте на уреазу. В качестве альтернативного варианта можно использовать культурное обследование, но результат тоже будет положительным.



Если применять неинвазивные методики, то подойдет дыхательный С-уреазный тест. Этот вариант является надежным для выявления того, состоялась ли эрадиация бактерии. В качестве еще одного неинвазивного метода можно использовать анализ кала на иммуноферменты. Он тоже является надежным и точным. А вот те тесты, которые основываются на поиске антител к этой бактерии в крови, сыворотке, слюне или моче, наоборот, не считаются такими надежными.

Показаниями к проведению эрадикацонной терапии является наличие язвенной болезни, которая вызвана инфицированием микроорганизма хеликобактер пилори. Если такого заболевания у пациента нет, но все тесты, биопсия и исследования выявили наличие такой инфекции, то проведение эрадиационной терапии не является обязательным, однако, все же ее можно применить.

Комплексная терапия

Микроорганизм хеликобактер пилори был открыт еще в 1983 году Уореном Р. и Маршаллном Б. Именно они определили, что эта бактерия является возбудителем язвенного заболевания, которое развивается в кишечнике и желудке. Для борьбы с этой бактерией разработаны специальные схема эрадикации.

Сейчас нет никаких сомнений в том, что наличие язв в желудке и кишечнике связано именно с активностью этой инфекции на слизистых оболочках. Для лечения подбирается комплексная терапия, которая помогает полностью освободиться от влияния инфекции, а само количество бактерий сводится к минимуму. Благодаря этому рецидивы заболевания практически не появляются, но для того потребуется пройти не 1 курс лечения. Сейчас проводятся исследования, которые указывают на связь такой бактерии с прочими болезнями органов пищеварения, анемией, респираторными, аллергическими болезнями.

На данный момент регулирование диагностики и лечения всех заболеваний, которые могут быть вызваны микроорганизмом хеликобактер пилори, осуществляется благодаря уже 4 консенсусу. Он принят в 2010 году. В странах Европы и Америки, где постоянно велись разработки препаратов против этого микроорганизма, наблюдается спад в появлении язвенных болезней и гастрита у населения. То же касается и рака желудка.



Эрадикационная терапия основывается на том, что комбинируются различные препараты. Ингибиторы помпы помогают блокировать некоторые ферменты, что приводит к проблемам энергетического баланса микроба. Повышается уровень кислотности в желудке, и создаются прекрасные условия для действия антибиотиков. Соли висмута накапливаются в микроорганизме, а потом мешают работе его системы ферментов. В итоге такое действие помогает иммунитету справиться с инфекцией.

Наиболее часто применяемой считается группа антибиотиков, которые тоже применяются при эрадикации. Микроорганизм постоянно становится устойчивым к препаратам, которые содержат именно антибиотики, так что эффективность эрадикации из-за этого падает. Эта проблема становится актуальной каждое десятилетие. Такая тенденция связана с появлением на фармацевтическом рынке препаратов низкого качества, постоянным самолечением, неправильной дозировкой и комбинацией медикаментов, сокращением курса лечения.

Схема эрадикационной терапии

Схемы эрадикационной терапии направлены на достижение ряда целей.

Сейчас выделяют 2 основные методики. При маастрихтской схеме лечебные процедуры должны подчиняться некоторым требованиям. Во-первых, они должны быть экономичными.

Вся схема подчиняется этому принципу и отличается своей экономичностью. Во-вторых, поддерживать эрадикацию требуется на высоком уровне, причем, всегда. В-третьих, такая схема отличается своей простотой и комфортностью, так что она очень удобна для людей. Кроме того, при использовании именно этой схемы будет полностью отсутствовать воздействие штаммов бактерии хеликобактер пилори, которые стали резистентными к процедурам (точнее, к их частоте проведения).



Чтобы достичь желаемого результата, в ходе схемы постоянно проводится совершенствование и коррекция процедур и решений, которые признаны на международной конференции. Сейчас разработана 3- и 4-компонентные методики, которые помогают бороться с микроорганизмом.

Трехкомпонентная терапия эрадикационного типа

Тройная терапия хеликобактер имеет 2 типа. Во-первых, она может проходить с упором на использование препаратов, которые содержат висмут. Во-вторых, в основе будут лежать ингибиторы протонной помпы для клеток париетльного типа. В первом случае лечение язвенного заболевания включает использование висмута, который будет назначаться в форме галлата, субцитрата или субсалицилата коллоидного типа. Дозировка составляет не более 120 мг. Кроме того, врачи назначают больному метронидазол. Дозировка составляет не более 250 мг. Этот препарат можно заменить тинидазолом. Дополнительно применяется тетрациклин, но его необходимо использовать только строго по 0,5 г. Все эти медикаменты применяются не менее 4 раз в день, учитывая дозировку. Курс составит примерно неделю.

Во втором случае врачи назначают омепразол по 20 мг. К нему нужно добавить метронидазол. Последний применяется трижды в день по 0,4 г. Назначается и еще один препарат из группы антибиотиков — кларитромицин. Его используют по 250 мг 2 раза за сутки. Можно использовать амоксициллин (1 г дважды в утки), кларитромицин (2 раза в день по 0,5 г) и пантопразол (по 40 мг). Когда назначаются ингибиторы протонной помпмы, то их необходимо использовать дважды в день. Врач может заменить пантропразол ланопропазолом. В таком случае доза составит 0,3 г 2 раза в день. Такая терапия продолжается неделю.

В 85 % всех случаев терапия против хеликобактер пилори является успешной.

Однако, это совсем не означает, что микроорганизм будет полностью уничтожен. Когда человек принимает препараты антибактериальной группы, то количество бактерий быстро уменьшается, что покажут взятые материалы для анализа. После того как терапия будет окончена, численность микроорганизмов может быстро восстановиться, так что потребуется еще один курс приема медикаментов.



Четырехкомпонентная терапия эрадикационная терапия

Если 3-компонентная схема не дала положительного результата, то необходимо приступить к методике, которая включает 4 компонента. Обязательно в этом случае назначается висмут. Его необходимо использовать 4 раза в день по 120 мг. Кроме этого, схема подразумевает применение пары антибиотиков. К примеру, можно совместить тетрациклин с метранидазолом или тетрациклин с тинидазолом. Все средства придется принимать по 4 раза в сутки.

Дозировка для тинидазола и метронидазола составляет 0,25 г, а для тетрациклина — 0,5 г. Предусмотрено применение медикаментов, которые относятся к группе ингибиторов протонной помпы. Для данной схемы можно применять пантропразол (0,04 г), омепразол (0,02 г) или лансопразол (0,03 г). Необходимо выбрать одно из этих средств. Прием назначается 2 раза в сутки. В целом курс эрадикации составляет примерно неделю.

Когда производится выбор препаратов из группы антибиотиков, обязательно необходимо учесть статистические данные по резистентности микроорганизма хеликобактер пилори к различным веществам. Менее устойчивой эта бактерия является к тетрациклину и амоксициллину. Иногда к кларитромицину резко возрастает устойчивость бактерии.

Практически отсутствует чувствительность к метронидазолу. Новые исследования показали, что в терапии против хеликобактер пилори необходимо применять новые разработанные препараты. К примеру, подойдут левофлоксацин или рифабутин. Чтобы язвы и эрозии на слизистых оболочках желудка начали быстрее заживать, можно применять цетраксат или софалькон.

Эрадикационная терапия язвенной болезни является иногда практически единственным вариантом, который поможет уничтожить микроорганизм и устранить влияние хеликобактер пилори на слизистые и мышечные слои желудка. Очень часто человек думает, что язва вызвана неблагоприятными факторами для организма и его пищеварительных процессов, а на самом деле виной появления язв в желудке практически всегда считается именно этот микроорганизм. Эрадикационные мероприятия помогут нивелировать влияние этой инфекции.



Источник: http://gidomed.ru/gastroenterologiya/eradikacionnaya-terapiya.html

Эрадикация

Если заглянуть в англо-русский словарь, то в качестве перевода слова «эрадикация» будут предложены слова «ликвидация», «уничтожение», «устранение». И действительно, в медицине под эрадикацией понимается лечебный комплекс, направленный на избавление организма от определенной бактерии или вируса.

Так как чаще всего человек нуждается в искоренении Helicobacter Pylory (Hp), то термин «эрадикация» обычно применяют именно к этой бактерии. Хотя методом эрадикации можно бороться и с разными вирусами.

В чем заключается:

Эрадикационная терапия основана на применение особого лечебного режима, подразумевающего прием медикаментов по определенной схеме. Средний курс эрадикации составляет 14 дней.

Если за это время лечение не показывает положительных результатов, эрадикация считается неудачной. Важным является не только соблюдение положенного срока, но и других принципов лечения:

  • низкая токсичность принимаемых пациентом препаратов и отсутствие побочных эффектов;
  • простота режима (интервалы между приемами лекарств, оптимальная диета);
  • экономичность (использование простейших препаратов);
  • эффективность (положительная динамика эрадикации должна начать наблюдаться с первых дней режима).

При идеально подобранной схеме эрадикации пациент чувствует себя комфортно на протяжении всего курса терапии. После лечения у него не возникает побочных заболеваний, а риск рецидива минимален.

Применительно к Helicobacter Pylory

Об этой относительно молодой бактерии многие слышали из рекламных роликов о биойогуртах.

Голос за кадром таинственно сообщает, что их продукт способен бороться с Hp и пресекать ее опасную активность.

Ведь этот микроорганизм обитает в различных областях желудка (в частности, в привратнике) и способен провоцировать следующие заболевания:

  • язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • гастрит;
  • дуоденит;
  • рак желудка.

Открытие Helicobacter Pylory позволило ученым понять, что не всегда острая пища или повышенная кислотность являются причинами развития перечисленных выше заболеваний. В большинстве случаев главным фактором становится именно инфицирование Hp.



Показания к терапии

Лечение методом эрадикации проводится для больных с тяжелым течением язвенной болезни. При этом неважно, в какой раз у пациента диагностировано заболевание: впервые или повторно. Главное, чтобы язва была подтверждена исследовательскими методами, например, путем проведения эндоскопии. Если язва не выявлена, то проводить эрадикацию нельзя.

Когда и как проводится

Перед проведением эрадикационной терапии обычно проводится еще одно дополнительное исследование – биопсия желудка на предмет обнаружения злокачественных клеток. Если они отсутствуют, можно начинать эрадикацию.

Лечение проводится несколькими препаратами. От количества применяемых медикаментов зависит основная классификация эрадикации.

  1. Монотерапия. Подразумевает применение соединений висмута или других антимикробных препаратов (амоксициллин, кларитромицин, Клацид). Используется редко, т.к. не очень эффективна.
  2. Двойная терапия. Достаточно многообещающий тип эрадикации, предполагающий сочетание обеих видов препаратов из монотерапиию. Результативность может достигать 60%.
  3. Триплетная терапия. Позволяет достичь высокой степени эрадикации: около 90%. К двум уже известным препаратам добавляются производные имидазола (тинидазол, метронидазол). Идеально подходит для избавления от Helicobacter Pylory, если у пациента не повышена чувствительность к имидазолу.
  4. Квадриплетная терапия. Добавляются ИПН (ингибиторы протонного насоса), которые тоже помогают бороться с заболеваниями ЖКТ. Квадриплетная эрадикация дает отличные результаты: 95% пациентов выздоравливает.

Применительно к вирусу герпеса (ВПГ)

Если с Helicobacter Pylory такая терапия способна справиться полностью и уничтожить все бактерии, то вирус герпеса в этом плане более устойчивый.

Лечение направлено лишь на частичную эрадикацию, облегчение течения заболевания и укрепление иммунитета.



Один из основных препаратов, использующихся для эрадикационной терапии при вирусе герпеса – изопринозин.

Эрадикация ВПГ проводится с применением иммуномодулирующих препаратов, обладающих интерферонстимулирующими (иначе говоря, антивирусными) свойствами.

Но у интерферонов есть множество других функций, поэтому они невольно «вмешиваются» в ход некоторых процессов организма. Из-за этого эрадикация при вирусе герпеса считается не менее опасной, чем гормонозамещающая терапия.

Актуальность

Этот вид терапии имеет достаточно высокую результативность, поэтому метод довольно часто применяется в стационарах. На домашнее лечение путем эрадикации пациенты не отпускаются, потому что врач должен следить за улучшениями и контролировать состояние больного.

Если организм человека спокойно реагирует на антибиотики, то прогнозы на успешность терапии будут вполне многообещающими.



Источник: http://xn—-btbfgpcpblyt3f.xn--p1ai/eradikaciya/

Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori

2005 год — это год двух знаковых событий, связанных с микроорганизмом Helicobacter pylori. Первое событие имеет огромный общественный резонанс: Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005 году присуждена двум австралийским исследователям — Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие «бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни». Первая культура тогда еще неизвестного микроба, выделенная из биоптатов антрального отдела желудка человека, была получена в 1982 году. С тех пор накоплен существенный багаж знаний о значении H. pylori в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Второе событие ожидали врачи и специалисты. Это очередной пересмотр авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых конференций по выработке консенсуса в данной сфере — г. Маастрихта — рекомендации носят название маастрихтских, а по числу таких конференций — третьи маастрихтские рекомендации (предшествующие конференции были проведены в 1996 и 2000 году).

В качестве показаний для обязательного проведения лечения, направленного на уничтожение H. pylori, выступают:

Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения. Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

Источник: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2222



Эрадикационная терапия при язвенной болезни желудка

ВАЖНО ЗНАТЬ! Изменился цвета кала, диарея или понос? Запишите простой рецепт. Читать далее>>

Одной из наиболее частых проблем, связанных с поражением ЖКТ, является язвенная болезнь. Существует множество причин, которые вызывают данное заболевание и способствуют образованию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее распространенная из них представлена инфекцией Helicobacter pylori. С целью уничтожения этой бактерии была разработана эрадикационная терапия, которая постоянно корректируется и усовершенствуется. Схема этой терапии будет различаться для взрослых и детей.

Показаниями к назначению данного вида лечения служат следующие состояния:

  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Атрофический гастрит.
  • Гастроэзофагиально-рефлюксная болезнь.
  • Продолжительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Железодефицитная анемия, которая имеет неопеределенную причину.
  • Состояния после резекции по поводу рака желудка.
  • Функциональная диспепсия.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • MALT-ома желудка.

Согласно рекомендациям Маастрихт-5, для лечения язвы, ассоциированной с H.pylori, существуют схемы эрадикации, которые представлены в таблице

Включает в себя следующие препараты:


  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в «двойной дозе»: Омепразол или Эзомепразол 20 мг, Ланзопрозол 30 мг, Пантопрозол 40 мг 2 раза в день.
  • Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки.
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Висмутовая состоит из следующих медикаментов:

  • ИПП (как в первой линии).
  • Коллоидный субцитрат висмута по 1 таблетке 4 раза в день. Суточная дозамг.
  • Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

Безвисмутовая заключается в замене субцитрата висмута на Амоксициллин. Длительность терапии 14 суток

У детей оптимальными схемами лечения считаются следующие:

Существует 3 варианта:

  • ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин.
  • ИПП + Амоксициллин + Метронидазол.
  • ИПП + Метронидазол + Кларитромицин

Особенность данной терапии у маленьких пациентов заключается в том, что перед приемом препаратов для них необходимо высчитать определенную дозу.



Антибиотики приводят к существенному изменению физико-химических свойств слизистой оболочки толстого кишечника. Для предупреждения нежелательных побочных явлений используется специализированный пребиотик Закофальк, который содержит в себе масляную кислоту и инулин.

Препарат участвует в восстановлении микробиоты кишечника, обладает противовоспалительным эффектом, поддерживает энергетический баланс клеток, за счет чего улучшает переносимость антихеликобактерной терапии. Принимается вместе с антибиотиками.

Европейскими учеными, которые изучают H.pylori, постоянно проводятся клинические испытания для усовершенствования подходов лечения и диагностики данной инфекции. Последний пятый консилиум был организован в 2015 году. Одни из основных его рекомендаций представлены в таблице:

Эффективность лечения стандартной тройной терапии повышается при увеличении курса до двух недель.

И немного о секретах.

Если вы когда-нибудь пытались вылечить ПАНКРЕАТИТ, если да, то наверняка столкнулись со следующими трудностями:


  • медикаментозное лечение, назначаемое врачами, просто не работает;
  • препараты заместительной терапии, попадающие в организм извне помогают только на время приема;
  • ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ТАБЛЕТОК;

А теперь ответьте на вопрос: Вас это устраивает? Правильно — пора с этим кончать! Согласны? Не сливайте деньги на бесполезное лечение и не тратьте время? Имено поэтому мы решили опубликовать ЭТУ ССЫЛКУ на блог одной нашей читательницы, где она подробно описывает как она вылечила панкреатит без таблеток, потому что научно доказано, что таблетками его не вылечить. Вот проверенный способ.

Источник: http://pancreat.ru/infection/bacteria/eradikacionnaya-terapiya.html

Эрадикационная терапия язвенной болезни, гастрита у детей: показания, схемы. Эрадикационная терапия — это.

Открытая в 1982-м австралийцами Б. Маршаллом и Р. Уорреном инфекция Helicobacter pylori является виновницей язвенных болезней различных участков желудка и кишечника. Для борьбы с ней международным медицинским сообществом разработаны различные схемы эрадикационной терапии.

Опасный сосед

В настоящее время не подлежит сомнению высокая степень ассоциации пептических язв с жизнедеятельностью хеликобактер пилори в слизистой желудка. Для лечения используется комплексная эрадикационная терапия – это действия, направленные на полное освобождение от инфекции, которые сводят к минимуму вероятность рецидивирования язв.

В последующие за открытием Н. pylori годы появились сообщения о том, что эта бактерия является этиологическим фактором целого ряда других заболеваний: хронического активного антрального гастрита (типа В), атрофического гастрита (типа А), некардиального рака, MALT-лимфомы, идиопатической железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Продолжается изучение взаимосвязи спиралевидной бактерии с аллергическими, респираторными и другими внежелудочными заболеваниями.



Эрадикационная терапия у детей

Необходимость эрадикации инфекции H. pylori у детей показана в многочисленных клинических исследованиях и их метаанализах, которые послужили основой для составления и регулярного обновления международного согласительного документа, хорошо известного практикующим гастроэнтерологам как Маастрихтский консенсус. В настоящее время вопросы диагностики и лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний регламентируются уже четвертым Маастрихтским консенсусом, принятым в 2010 году.

В развитых странах Европы, Америки и в Австралии, где с момента открытия этиологической роли Н. pylori систематически разрабатывались и внедрялись в практику методы диагностики и лечения данной инфекции, отмечен спад заболеваемости язвенной болезнью и хроническим гастритом. Кроме того, в этих государствах впервые за десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, чему также способствует эрадикационная терапия.

Загадочная бактерия

На основании результатов многочисленных рандомизированных плацебо и сравнительных исследований определена эффективность пробиотических средств при различных клинических ситуациях, в том числе и при хеликобактерной инфекции у детей. Однако, несмотря на некоторые достижения в понимании действия пробиотиков на бактерию H. pylori, ее тонкие механизмы остаются малоизученными.

Основным ингибирующим и бактерицидным фактором Lactobacillus является молочная кислота, которую они производят в больших количествах. Молочная кислота ингибирует активность уреазы H. pylori и, как предполагают, оказывает свое антимикробное действие за счет снижения рН в пространстве люмена желудка. Однако было установлено, что молочная кислота, которая производится клетками слизистой желудка (СОШ), способствует росту колонии H. pylori. Кроме молочной кислоты лактобактерии и некоторые другие пробиотические штаммы продуцируют антибактериальные пептиды.

Комплексная терапия

Концепция эрадикационной терапии базируется на комбинировании препаратов. ИПП (ингибиторы протонной помпы) блокируют фермент уреазу и накопление энергии внутри H. pylori, а также повышают pH на слизистой желудка, создавая условия для действия антибактериальных препаратов. Соли висмута, скапливаясь в бактерии, мешают ферментной системе патогена, позволяя иммунной системе ребенка эффективнее справляться с «вторженцем». Наконец, самой разнородной является группа антибактериальных препаратов.



Эрадикационная терапия при язвенной болезни у детей (как и при гастрите) часто предполагает использование нитроимидазолов, макролидов, лактамов, тетрациклина и нитрофуранов. Хеликобактер вырабатывает устойчивость именно к антибактериальным компонентам, что снижает эффективность эрадикационной терапии. И актуальность этой проблемы растет с каждым десятилетием.

Резистентность к антибиотикам

Выработка устойчивости к антибиотикам – общая черта, присущая всем патогенным микроорганизмам. Это эволюционный механизм, который обеспечивает их выживание в изменяющихся условиях. Резистентность Н. pylori подразделяют на:

  • Первичную (следствие предшествующего лечения).
  • Вторичную (приобретенная мутация микроорганизма, которую «подстегивает» эрадикационная терапия).

Причины устойчивости к лечению

В числе главных причин формирования приобретенной резистентности H. pylori ученые называют:

  • Рост назначений антибактериальных препаратов этих же групп по другим показаниям.
  • Бесконтрольное самолечение антибиотиками в странах, где они продаются без рецепта.
  • Неадекватно назначенная эрадикационная терапия гастрита или язвы (назначение низких доз антибиотиков, сокращение курсов лечения, неправильная комбинация в схеме препаратов).
  • Несоблюдение предписаний врача пациентами.
  • Появление на фармацевтических рынках препаратов низкого качества.

В результате всего перечисленного рост резистентности H. pylori сокращает и без того ограниченное количество антибиотиков, активных в отношении данного микроорганизма.

Проблема антибиотикорезистентности особенно актуальна для детей, которым показана эрадикационная терапия язвенной болезни. Чаще всего они инфицируются первично резистентными микроорганизмами от родителей и близких родственников.



Кроме того, в детской популяции особенно распространено необоснованное применение антибиотиков для лечения других заболеваний, чаще всего респираторных инфекций, что также способствует селекции первично устойчивых штаммов. Нарушение режима эрадикационной терапии, как и у взрослых, приводит к формированию вторичной резистентности. Развитие устойчивости патогенна также связано с мутациями разных генов хеликобактерии.

Диагностика

Эрадикационная терапия у подростков начинается после всеобъемлющей диагностики. Первичной целью обследования ребенка, у которого наблюдаются гастроинтестинальные симптомы, является определение причины возникновения этих симптомов, а не только наличия H. pylori. При этом проведение тестов на выявление хеликобактера не рекомендуется у детей с функциональной абдоминальной болью. Можно рассмотреть целесообразность проведения тестов на выявление патогена:

  • у пациентов, в семейном анамнезе которых есть рак желудка у родственника первой степени родства;
  • при рефрактерной железодефицитной анемии (если исключены другие причины заболевания).

Не хватает достаточных практических доказательств причастности H. pylori к среднему отиту, инфекциям ВДП, пародонтиту, пищевой аллергии, синдрому внезапной детской смерти, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, низкому росту. Но подозрения есть.

Диагностические тесты

Эрадикационная терапия при язвенной болезни и гастрите определяется диагностическими тестами. Методика тестирования зависит от многих факторов:

  • Для диагностики хеликобактера при проведении эзофагогастродуоденоскопии рекомендуется провести биопсию антрального отдела желудка для дальнейшего гистологического анализа.
  • Рекомендуется, чтобы первоначальный диагноз H. pylori был основан на следующих данных: положительное гистологическое исследование и положительный тест на уреазу (как альтернатива – положительные результаты культурального исследования).
  • C-уреазный дыхательный тест является надежным неинвазивным методом для определения того, состоялась ли эрадикация H. pylori.
  • Иммуноферментный анализ кала также является надежным неинвазивным тестом для определения того, состоялась ли эрадикация бактерии.
  • Тесты, основанные на выявлении антител к хеликобактерии в сыворотке, цельной крови, мочи и слюне, наоборот, надежными не являются.

Показания

Какие нужны показания к эрадикационной терапии:


  • При наличии язвенной болезни и инфицировании хеликобактером.
  • Если язвенной болезни нет, а инфекцию H. pylori выявили по результатам исследования образцов, взятых с помощью биопсии, эрадикация возбудителя необязательна, но возможна.

Кстати, применительно к детям не рекомендуется применять принцип «диагностируй и лечи», необходима определенная осторожность.

Эпидемиология

Определение уровня резистентности в отдельно взятой стране, регионе или популяции – сложная задача, требующая больших материальных и человеческих ресурсов. Еще сложнее сравнивать данные, полученные в разных странах из-за различий в методологии исследований. Например, по материалам длительных исследований в Европе гг.), устойчивость патогена к «Кларитромицину» составляла от 2 до 64 % в разных странах. По данным российских авторов, резистентность к «Кларитромицину» варьируется от 5,3 до 39 %.

Из препаратов, которые применяются в схемах эрадикации, наименьшую устойчивость к резистентности формирует амоксициллин, а наибольшую – «Метронидазол». Продолжает расти устойчивость Н. pylori к препарату «Кларитромицин».

Проблемы использования «Метронидазола» и «Фуразолидона»

Эрадикационная терапия раньше часто проводилась вышеуказанными препаратами. Однако рост приспосабливаемости бактерий к «Метронидазолу» резко снизил эффективность схем лечения с его использованием. «Метронидазол» по этой причине во многих странах сегодня исключен из схем лечения.

Альтернативой «Метронидазолу» стали препараты нитрофуранового ряда, в частности «Фуразолидон». Эффективность эрадикации на его основе в комбинации с висмутом составляет 86 %. Однако «Фуразолидон» токсичен – в детской терапии во многих клиниках он не используется. К числу недостатков «Фуразолидона» относятся гепато-, нейро- и гематотоксичность, подавление микрофлоры, неудовлетворительные органолептические свойства. Для достижения требуемой концентрации действующего вещества в организме данный препарат приходится принимать четыре раза в день. Эти качества «Фуразолидона» значительно снижают полезное действие всей схемы лечения и, как следствие, эффективность эрадикации.

Препарат нового поколения

Многие лаборатории фармацевтических фирм разрабатывают менее токсичные, но эффективные против хеликобактера лекарства. Настоящим прорывом стал препарат «Макмирор», содержащий в качестве действующего вещества нифуратель. Современная альтернатива «Фуразолидону» разработана и синтезирована научно-исследовательской компанией Polichem (Италия). «Макмирор» обладает широким спектром антибактериального, противогрибкового и антипротозойного действия. Эрадикационная терапия для детей стала более безопасной.



Использование «Макмирора» позволяет усовершенствовать существующие схемы эрадикации хеликобактера у детей, повысить их эффективность и безопасность. «Нифуратель» включен в обновленные протоколы лечения H. pylori — ассоциированного хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни у детей.

Использование препарата «Макмирор» сопровождается высоким комплайенсом, так как благодаря двенадцатичасовому периоду полувыведения он может назначаться два раза в сутки. Применяется у детей с шестилетнего возраста, суточная доза при лечении лямблиоза и в схемах эрадикации хеликобактера – 30 мг в сутки на килограмм массы ребенка.

Схемы эрадикационной терапии

Примеры терапии первой линии. Однонедельные тройные схемы с препаратом висмута:
  • Коллоидный субцитрат висмута (КСВ) дополняется «Амоксициллином» («Рокситромицином») или «Кларитромицином» («Азитромицином») плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
  • Во второй схеме «Нифуратель» заменяется «Фамотидином» («Ранитидином»), остальные препараты те же.

Однонедельные тройные схемы с ингибиторами протонной помпы:

  • «Омепразол» («Пантопразол») дополняется амоксициллином или «Кларитромицином» плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
  • То же самое, но «Нифуратель» заменяется на КСВ.

В качестве лечения второй линии применяется эрадикационная терапия с четырьмя компонентами: КСВ работает вместе с «Омепразолом» («Пантопразолом»), «Амоксициллином» (или «Кларитромицином») и «Нифурателем» («Фуразолидоном»).

Протоколами также регламентируются дозы препаратов, которые следует использовать в эрадикационных схемах у детей (ежесуточно на килограмм веса):



Особенности лечения

Какое лечение следует применять в той или иной ситуации:

  • Детям, инфицированным H. pylori и имеющим в семейном анамнезе рак желудка у родственника первой степени родства, можно назначить эрадикационную терапию.
  • Рекомендовано в разных регионах проводить надзор за распространенностью антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter.
  • В регионах/популяциях, в которых распространенность резистентности Helicobacter к «Кларитромицину» высока (> 20 %), рекомендуется перед началом тройной терапии, предусматривающей применение «Кларитромицина», определять чувствительность к этому антибиотику.
  • Рекомендуемая продолжительность тройной терапии – 7-14 суток. При рассмотрении этого вопроса следует учесть расходы, приверженность к лечению и побочные эффекты.
  • Для оценки результатов проведенной эрадикационной терапии рекомендуется применить надежные неинвазивные тесты спустя 4-8 недель после лечения.

Если не помогло

В случае неэффективности лечения рекомендуется следующие подходы:

  • Эзофагогастродуоденоскопия с последующим культивированием и определением чувствительности к антибиотикам, включая альтернативные, если это не было сделано перед лечением.
  • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для определения резистентности к «Кларитромицину» с применением образцов, взятых при первой биопсии и залитых в парафин, если определение чувствительности к этому антибиотику не проводилось перед лечением.
  • Модификация лечения: добавить антибиотик, назначить другой антибиотик, добавить препарат висмута и/или повысить дозу, и/или увеличить продолжительность терапии.

Вывод

Эрадикационная терапия – это действенное (порой единственное) средство борьбы с опаснейшей бактерией Helicobacter pylori, способной спровоцировать язвы, гастриты, колиты и прочие болезни ЖКТ.

Источник: http://www.syl.ru/article/207783/new_eradikatsionnaya-terapiya-yazvennoy-bolezni-gastrita-u-detey-pokazaniya-shemyi-eradikatsionnaya-terapiya—eto

Эрадикационная терапия

Раньше язвенную болезнь желудка связывали только с нарушением режима питания и злоупотреблением алкоголя, тогда как основным фактором, провоцирующим заболевание, является бактерия Helicobacter Pylori. Эрадикационная терапия представляет собой стандартный набор методик, направленных на уничтожение данного микроорганизма и обеспечение нормального функционирования пищеварительной системы.

Схема эрадикационной терапии Маастрихт

К комплексу лечебных мероприятий предъявляется ряд требований:

  • экономичность;
  • поддержание эрадикации на постоянно высоком уровне;
  • удобство и простота;
  • отсутствие влияние резистентных штаммов бактерии на частоту проведения терапии;
  • низкое количество побочных эффектов;
  • наличие воздействия на язвенный процесс.

Для достижения этих целей схемы все время совершенствуются и корректируются в соответствии с решениями, принятыми на Международных медицинских конференциях Маастрихт.

На сегодняшний день существует трехкомпонентная методика и квадротерапия, рассмотрим их более подробно.

Трехкомпонентная эрадикационная терапия Хеликобактер Пилори

Тройная методика бывает двух разновидностей: на базе препаратов висмута и на основе ингибиторов протонной помпы париетальных клеток.

В первом случае эрадикационная терапия язвенной болезни включает:

  1. Висмут (120 мг) в виде коллоидного субцитрата или галлата или субсалицилата.
  2. Тинидазол или Метронидазол. Порция каждого – 250 мг.
  3. Тетрациклин строго по 0,5 г.

Все препараты следует принимать по 4 раза в сутки в указанной дозировке. Курс лечения составляет 1 неделю.

Во втором случае схема выглядит следующим образом:

  1. Омепразол (20 мг) с Метронидазолом (по 0,4 г 3 раза в день) и еще одним антибиотиком – Кларитромицином (250 мг дважды в 24 часа).
  2. Пантопразол по 0, 04 г (40 мг) с Амоксициллином по 1 г (1000 мг) 2 раза в сутки, а также Кларитромицином по 0,5 г также 2 раза в день.

Ингибиторы протонной помпы нужно принимать по 2 раза каждые 24 часа.

В последнем случае Пантопразол можно заменить Ланопразолом в дозировке 30 мг дважды в сутки.

Продолжительность описанной терапии составляет 7 дней.

Важно отметить, что эрадикация от 80% считается успешной, хотя это не означает, что бактерия была уничтожена полностью. Вследствие приема антибактериальных препаратов количество микроорганизмов быстро и существенно снижается и во время взятия анализа они могут не обнаружиться. При этом после окончания курса колония восстановится и потребуется следующая линия лечения.

Четырехкомпонентная эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Рассматриваемая схема назначается в случае неудачных результатов после проведения трехкомпонентного лечения обоих вышеописанных видов. Она включает такие медикаментозные средства:

  1. Препарат висмута по 120 мг 4 раза в сутки.
  2. Сочетание антибиотиков – Тетрациклин (4 раза в день по 500 мг) с Метронидазолом (250 мг 4 раза в 24 часа) или Тинидазолом (4 раза в сутки по 250 мг).
  3. Препарат-ингибитор протонной помпы (один из трех) – Омепразол (по 0,02 г) или Лансопразол (по 0,03 г) или Пантопразол (по 0,04 г) дважды в день.

Общая продолжительность терапии не превышает 1 недели.

При выборе антибактериальных медикаментов важно учитывать статистику резистентности бактерии Хеликобактер Пилори к подобным средствам. Известно, что наименее устойчивы микроорганизмы к Амокициллину и Тетрациклину. Есть случаи развития редкой резистентности к Кларитромицину (около 14%). Наибольшая невосприимчивость наблюдается к Метронидазолу (порядка 55%).

Последние медицинские исследования показали, что для успешной эрадикации целесообразно применять новые антибиотические препараты, например, Рифабутин и Левофлоксацин. Для ускорения заживления язв на слизистой поверхности желудка рекомендуется дополнительно назначать Софалькон и Цетраксат.

Источник: http://womanadvice.ru/eradikacionnaya-terapiya

Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Опубликовано в журнале:

«Врач», 2008, №4, с. 64-67

Т. Лапина, кандидат медицинских наук,

ММА им. И. М. Сеченова

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Почему же при Нр иногда требуется проведение повторного курса эрадикационной терапии (в англоязычной литературе для его обозначения используют термин «терапия второй, третьей линии»)? В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации [9, 16, 17] называют 80% эрадикацию Нр. Это означает, что процент эрадикации микроорганизма по критерию intention-to-treat должен быть равен или превышать 80%. Этот «целевой» процент успешной эрадикации предложен на основании анализа данных множества клинических исследований различных схем лечения, их доступности и переносимости; он учитывает и характеристики Нр (чувствительность микроорганизма к лекарственным средствам, особенности среды обитания). Стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

лансопразол – 30 мг 2 раза в день

омепразол – 20 мг 2 раза в день

пантопразол – 40 мг 2 раза в день

рабепразол – 20 мг 2 раза в день

эзомепразол – 20 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

30 мг 2 раза в день

20 мг 2 раза в день

40 мг 2 раза в день

20 мг 2 раза в день

20 мг 2 раза в день

Почему претерпели изменения представления об оптимальной терапии первой линии в Маастрихтских рекомендациях? Почему поиск лучших режимов лечения не прекращается? Появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы +амоксициллин+кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, т.е. она ниже 80% [14]. Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии – резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В Маастрихтских рекомендациях III большое внимание уделено вопросам планирования лечения в зависимости от чувствительности Hp к антибактериальным средствам. Так, комбинация «ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15–20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы+кларитроми-цин+метронидазол» [17].

Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения [18].

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

Таким образом, исходя из последних данных, в России сложились неблагоприятные условия для проведения стандартной тройной терапии вследствие высоких показателей резистентности Нр и к кларитромицину, и к метронидазолу. Тем не менее результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о большем значении для исходов терапии в нашей стране резистентности к метронидазолу, чем к кларитромицину. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол» (одобренная Маастрихтскими рекомендациями I и исключенная их вторым пересмотром) была успешной лишь в 30% случаев [1]. Что же касается резистентности к макролидам, то следует помнить, что контингент больных, из биопсийного материала которых были выделены штаммы для определения резистентности, был особый, в частности среди них было много стационарных пациентов. Кроме того, при анализе штаммов, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия. Так, штаммов Hp, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было (табл. 3) [2]. Это заставляет предположить, что их распространенность за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ниже среднеевропейского уровня.

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

Не следует забывать, что обеспечивают высокий процент уничтожения Нр не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Было убедительно доказано, что без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация Нр снижается на 20–50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Если качество ингибитора протонной помпы низкое и он мало влияет на интрагастральный рН, то и процент эрадикации микроорганизма не будет достигать «целевого» рубежа. С другой стороны, высокий антихеликобактерный эффект свидетельствует об успешном контроле желудочной секреции ингибитором протонной помпы и о качестве этого лекарственного средства.

В большом числе отечественных клинических исследований продемонстрирована успешность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: Омез® (омепразол, «Д-р Редди`с Лабораторис Лтд.») в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут). Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол (40 мг/сут) еще 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. Эрадикация Hp была успешной у 82,6% больных (intention-to-treat; per protocol – 91,6%). В 1-й группе она составила 84,2% (intention-to-treat; per protocol – 92,8%), во 2-й – 82,2% (intention-to-treat; per protocol – 90,2%). Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом® после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации Hp и никакого лечения в дальнейшем [4]. Таким образом, в данном исследовании 7-дневная стандартная тройная терапия способствовала достижению «целевого» процента эрадикации и более того – заживлению язвы даже без продолжения монотерапии омепразолом, что косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса.

Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации Hp и снижает частоту нежелательных явлений [10, 20]. Недавно в Москве было предпринято исследование с добавлением к стандартной тройной терапии пребиотика лактулозы (Нормазе). Омез® (40 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) назначали на 12 дней и в одной группе больных сочетали с Нормазе. Эрадикация Hp в этой группе достигнута в 85% случаев, в другой – в 90% случаев (различие недостоверно). Несмотря на то что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации Hp (процент все же превзошел «целевой» рубеж), она уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм [3].

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и соавт. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (приложение № 13б); 58–63.

2. Кудрявцева Л. В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. Автореф. … докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 40.

3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и соавт. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007; 5: 21–25.

4. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004; 5: 27–31.

5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Efficacy and safety of rifabu-tin-containing «rescue-therapy» for resistant Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23: 481–488.

6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Update on fluoroquinolone resistance in Helicobacter pylori: new mutations leading to resistance and first description of a gyrA polymorphism associated with hypersusceptibility // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2007; 29: 389–396.

7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.

8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloxacin-containing triple therapy to eradicate the persistent H. pylori after a failed conventional triple therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 359–363.

9. Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maasticht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG) // Gut. – 1997; 41: 8–13.

10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. ‘Rescue’ therapies for the management of Helicobacter pylori infection // Dig. Dis. – 2006; 24: 113–130.

11. Egan B. J., Katicic M., O’Connor H. J. et al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12: 31–37.

12. Ford A., Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40.

13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000; 11: 820–823.

14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 275–278.

15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36: 690–700.

16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection — the Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16: 167–180.

17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56: 772–781.

18. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.

19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver. Dis. – 2007; 39: 1001–1005.

20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15: 155–168.

21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2007; 146: 556–563.

Источник: http://medi.ru/info/9206/

Опубликовано admin